Chute d’une patiente en clinique : âgée de 83 ans, la patiente était valide, en pleine capacité de ses facultés mentales et physiques, son état ne nécessitait pas une surveillance ou une mesure spécifique, s’était levée seule la nuit pour se rendre aux toilettes sans solliciter d’aide : les demandeurs ne prouvaient pas qu’elle aurait été dissuadée de solliciter une telle aide ou qu’elle aurait été victime de mauvais traitements et que les rapports établis mettaient en évidence une surveillance adaptée à son état (C.Cass., Civ. 1ère, 5 Octobre 2022, n° 21-19009)

Avant l’arrivée du I de l’article L. 1142-1 du Code de la santé publique, le patient pris en charge dans le cadre d’un établissement de soins privé pouvait rechercher la responsabilité contractuelle de celui-ci sur le fondement de l’ancien article 1147 du Code civil en raison d’un « manquement à ses obligations contractuelles de sécurité et de surveillance » (C.Cass., Civ. 2ème, 2, 8 mars 2018, 16-17624).

Avec l’entrée en vigueur de la Loi KOUCHNER, venue confirmer le principe d’un régime de responsabilité pour faute, le patient lésé pourra désormais viser le I de l’article L. 1142-1 du Code de la santé publique. La charge de la preuve lui incombe.

Parmi les malheurs qu’un patient peut subir, se trouve les chutes, qu’il s’agisse du lit ou du brancard ou encore d’une fenêtre.

La caractérisation d’une faute ne va pas sans difficultés et impose une analyse fine des données de chaque espèce, ce que rappelle l’arrêt de la 1ère Chambre civile de la Cour de cassation (C.Cass., Civ. 1ère, 5 Octobre 2022, n° 21-19009).

Parmi les décisions concernant les chutes de patient, et l’appréciation de la responsabilité de la clinique, se dégage un dénominateur commun, à savoir l’état de santé du patient au moment de l’accident.

Ainsi, la Cour de cassation a pu écarter toute responsabilité pour la chute d’un patient qui n’avait pas manifesté de volonté suicidaire au moment de sa prise en charge (C. Cass., Civ. 1ère, 17 janvier 2008, 07-14.284).

De même, la Cour d’appel de RENNES (CA RENNES, 7ème Chambre, 28 Février 2001, RG 99-08330) a pu retenir la responsabilité d’une clinique pour la chute d’un patient de son lit d’hôpital car présentant, après l’intervention chirurgicale, des troubles du comportement (et non la responsabilité du médecin chirurgien et non du médecin anesthésiste).

Dans l’arrêt du 5 Octobre 2022, les données factuelles étaient les suivantes :

  • le 4 février 2016, une patiente a été hospitalisée dans le service de cardiologie d’une clinique pour y subir des examens.
  • Dans la nuit du 9 au 10 février 2016, elle a fait, dans sa chambre, une chute qui lui a occasionné une fracture du genou et du poignet nécessitant une opération chirurgicale.
  • Le 13 mars 2017, la patiente a assigné la clinique en responsabilité et indemnisation des préjudices subis, au titre d’un manquement à ses obligations de surveillance et de sécurité, et mis en cause la caisse primaire d’assurance maladie des Ardennes, qui a sollicité le remboursement de ses débours.
  • A la suite du décès de la patiente en cours de procédure, ses ayants droits ont repris l’instance.

Par un arrêt en date du 9 Mars 2021, la Cour d’appel de REIMS a estimé que

  • La patiente, âgée de 83 ans, était valide, en pleine capacité de ses facultés mentales et physiques,
  • son état ne nécessitait pas une surveillance ou une mesure spécifique,
  • elle s’était levée seule la nuit pour se rendre aux toilettes sans solliciter d’aide,
  • ses ayants droits ne prouvaient pas qu’elle aurait été dissuadée de solliciter une telle aide ou qu’elle aurait été victime de mauvais traitements
  • les rapports établis mettaient en évidence une surveillance adaptée à son état.

Les héritiers ont formé un pourvoi, reprochant un défaut de surveillance, attestation à l’appui.

Cependant, la Cour de cassation approuve le raisonnement de la Cour d’appel, soulignant que celle-ci

  • n’était pas tenue de se prononcer sur une attestation établie par l’une des parties au litige qui n’était pas invoquée dans les conclusions des ayants droits à l’appui de leur argumentation sur la responsabilité de la clinique
  • n’avait pas à suivre les parties dans le détail de leur argumentation,
  • a pu en déduire, hors toute dénaturation, que la clinique n’avait pas commis de faute.

La Cour de cassation vient ainsi confirmer sa jurisprudence en retenant une obligation de moyen et en prenant en considération, l’état de santé in concreto du patient.

Pour mémoire, de son côté, le Juge administratif retient aussi une obligation de moyens au travers du défaut d’organisation du service, ayant été déjà

  • écarté la responsabilité d’un hôpital pour la responsabilité d’un établissement public de santé pour la chute d’une patiente depuis un brancard dont l’état n’exigeait ni mesures de contention ni une surveillance constante (CAA BORDEAUX, 2ème Chambre, 6 Octobre 2015, n° 14BX00010)
  • retenu la responsabilité d’un CHU pour la chute d’un patient depuis un brancard, alors que ce patient avait été amené pour une crise d’épilepsie survenue en contexte de sevrage alcoolique, comportant un risque de récidive accru, justifiant une surveillance particulière du patient (CE, 19 Juillet 2017, n°395243).

 

Le seul fait qu’un patient en hospitalisation libre ait pu se procurer une ceinture en trompant la vigilance du personnel hospitalier ne peut, même au regard du risque encouru, être imputé à une faute au centre hospitalier, alors que, en hospitalisation libre, il ne pouvait légitimement faire l’objet d’une fouille sans nécessité avérée (C.Cass., Civ. 1ère, 6 Avril 2022, n° 20-22148)

Mode d’admission privilégié et recherché en priorité dans le cadre des soins psychiatriques, l’hospitalisation libre se place aux côtés des modes d’admission sans consentement, constitués par :

  • soit l’admission en soins psychiatriques à la demande d’un tiers ou en cas de péril imminent, prévue aux articles L.3212-1 à L. 3212-12 du Code de la santé publique
  • soit l’admission en soins psychiatriques sur décision du représentant de l’Etat, prévue aux articles L. 3213-1 à L. 3213-11
  • soit l’admission en soins psychiatriques d’une personne détenue dans l’impossibilité de consentir aux soins, prévue à l’article L. 3214-3 du Code de la santé publique.

Lorsqu’un patient fait l’objet d’une admission sans son consentement, l’article L. 3211-3 du Code de la santé publique rappelle que

  • « les restrictions à l’exercice de ses libertés individuelles doivent être adaptées, nécessaires et proportionnées à son état mental et à la mise en œuvre du traitement requis« 
  • « en toutes circonstances, la dignité de la personne doit être respectée et sa réinsertion recherchée« .

Cette recherche de proportion est régulièrement au cœur du contentieux relatif à la prise en charge des patients pris en charge dans un établissement de santé psychiatrique.

La 1ère Chambre civile a l’occasion de le rappeler au sujet de l’hospitalisation libre, dans laquelle le patient doit bénéficier d’une liberté accrue et donc, dans une certaine mesure, d’une surveillance moins stricte (C.Cass., Civ. 1ère, 6 Avril 2022, n° 20-22148).

En l’espèce, le 1er février 2014, Monsieur U. a été admis volontairement dans un établissement de santé spécialisé en psychiatrie, pour des troubles dépressifs sévères consécutifs à l’annonce d’un diagnostic d’une maladie neurodégénérative.

Le 17 février 2014 il a mis fin à ses jours au moyen d’une ceinture accrochée à un tuyau de chauffage des toilettes de sa chambre.

 

Après avoir obtenu une expertise en référé, son épouse et sa fille, Mesdames U., ont assigné l’association hospitalière en responsabilité et indemnisation en invoquant l’existence de fautes dans la prise en charge de Monsieur U.

Par un arrêt en date du 30 Juillet 2020, la Cour d’appel de NÎMES a débouté Mesdames U. de leurs demandes. Celles-ci ont formé un pourvoi, reprochant notamment à l’établissement de santé d’avoir laissé un objet potentiellement dangereux au patient, et donc commis une faute au sens de l’article L. 1142-1, I du Code de la santé publique.

La 1ère Chambre civile écarte le moyen, en approuvant le raisonnement de la Cour d’appel de NÎMES qui s’était appuyée sur le rapport d’expertise judiciaire

  • pour relever que l’association hospitalière avait pris les mesures de surveillance appropriées à l’état de santé de Monsieur U.
  • précisant que le seul fait qu’il ait pu se procurer une ceinture en trompant la vigilance du personnel hospitalier ne pouvait, même au regard du risque encouru, être imputé à faute au centre hospitalier, alors que, en hospitalisation libre, il ne pouvait légitimement faire l’objet d’une fouille sans nécessité avérée.

Cette décision apporte une précision utile dans un contentieux demeurant relativement confidentiel devant la Cour de cassation.

Si le paiement de l’indemnité prévue à l’article L. 1142-15, alinéa 5, du code de la santé publique doit, en principe, être supporté par l’assureur n’ayant pas présenté d’offre d’indemnisation, il incombe à l’établissement de santé dans le cas où celui-ci n’a pas mis en cause son assureur dans la procédure contentieuse (C.Cass., Civ. 1ère, 16 Février 2022, n° 20-19333)

L’une des innovations majeures de la Loi « Kouchner » du 4 Mars 2002 fut la mise en place des Commissions Régionales de Conciliations et d’Indemnisations des Accidents Médicaux (CRCI), devenue ultérieurement CCI.

Ces Commissions permettent à une victime d’accident médical (au sens large) de réclamer une expertise puis une indemnisation sans saisir les Juridictions judiciaires ou administratives, ceci même sans Conseil (même si une telle stratégie peut s’avérer risquer faute de conseils, car chaque étape d’une procédure CCI doit appeler à une vigilance toute particulière).

Par simple requête, selon un formulaire téléchargeable (Formulaire 12245*03), le patient victime et/ou ses ayants-droits peuvent saisir une Commission qui apprécie alors si leurs préjudices sont susceptibles de fonder sa compétence.

Après expertise par les Experts missionnés par la Présidente de la Commission, et ensuite débats en Commission avec les parties concernées, la CCI prononce un avis pouvant, le cas échéant, déterminer l’assureur du professionnel de santé, chargé alors de présenter une offre à la victime dans un délai de 4 mois (article L. 1142-14 du Code de la santé publique).

L’un des autres apports de la Loi du 4 Mars 2002 a été de prévoir l’intervention de la solidarité nationale pour les infections nosocomiales, avec l’article L. 1142-1, II du Code de la santé publique via l’ONIAM (Office Nationale d’Indemnisation des Accidents Médicaux). Le rôle de celui-ci a été renforcé par la Loi du 30 Décembre 2002, avec l’insertion de l’article L. 1142-1-1 du Code de la santé publique.

L’ONIAM peut ainsi intervenir :

  • soit en cas d’infection nosocomiale, sous conditions de gravité
  • soit en l’absence d’offre de l’assureur de l’établissement de santé déclaré responsable du préjudice par la Commission dans son avis.

Une fois la victime indemnisée, l’ONIAM, subrogé dans ses droits (article L. 1142-15 4ème alinéa du Code de la santé publique) peut saisir un Juge pour agir obtenir remboursement des sommes versées, majorées d’une somme au plus égale à 15 % de l’indemnité qu’il alloue (5ème alinéa de l’article L. 1142-15 du Code de la santé publique).

Si l’article L. 1142-15 du Code de la santé ne l’envisage pas dans expressément, est-il néanmoins possible pour l’ONIAM de viser l’établissement de santé afin d’obtenir le paiement de cette indemnité forfaitaire (15 %) plutôt que l’assureur défaillant ?

Par son arrêt publié au bulletin (C.Cass., Civ. 1ère, 16 Février 2022, n° 20-19333, la 1ère Chambre civile de la Cour de cassation répond par l’affirmative et apporte une précision importante pour les établissements de santé.

En l’espèce, sur le plan factuel et procédural :

  • après avoir été opérée, le 15 novembre 2005, d’un syndrome d’un canal carpien, au sein de la clinique des Dames blanches, Mme [C] a présenté des complications infectieuses.
  • Elle a saisi une commission de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux qui, par un avis du 30 septembre 2010, rendu à l’issue de mesures d’expertise, a estimé que Mme [C] avait contracté une infection nosocomiale engageant la responsabilité de plein droit de la clinique des Dames blanches et que la réparation des préjudices incombait à l’assureur du Pôle santé Léonard de Vinci (l’établissement de santé), venant aux droits de la clinique.
  • En l’absence d’offre d’indemnisation présentée par l’assureur ou l’établissement de santé dans le délai de quatre mois, l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (l’ONIAM), saisi par Mme [C], lui a fait une offre d’indemnisation partielle qu’elle a acceptée le 25 octobre 2011.
  • Le 29 novembre 2011, Mme [C] a assigné l’établissement de santé en indemnisation de ses préjudices complémentaires et mis en cause la caisse primaire d’assurance maladie d’Indre-et-Loire.
  • Elle s’est, ensuite, désistée de ses demandes après avoir accepté, le 5 février 2013, une offre d’indemnisation complémentaire par l’ONIAM qui, subrogé dans les droits de Mme [C], est intervenu volontairement à l’instance et a sollicité le remboursement des sommes versées, outre le paiement de l’indemnité prévue à l’article L. 1142-15, alinéa 5, du code de la santé publique et des frais d’expertise.

Par un arrêt en date du 8 Juin 2020, la Cour d’appel d’ORLEANS a

  • admis le caractère nosocomial de l’infection présentée par Mme [C]
  • constaté qu’aucune offre d’indemnisation n’avait été présentée à Mme [C], à la suite de l’avis de la CCI, par l’assureur de l’établissement de santé ou par celui-ci et que l’établissement de santé n’avait pas attrait à l’instance son assureur
  • condamné l’établissement de santé à rembourser à l’ONIAM les sommes versées à celles-ci et les frais d’expertise, outre une somme de 7 520,15 euros au titre de l’indemnité forfaitaire.

L’établissement de santé a formé un pourvoi, invoquant une fausse application de l’article L. 1142-15 du Code de la santé publique puisque le législateur n’aurait entendu sanctionner que l’assureur qui s’est abstenu, par négligence ou délibérément, d’exécuter les obligations auxquelles il était tenu par le contrat.

La 1ère Chambre civile de la Cour de cassation va estimer que ce moyen n’est pas fondé. Elle rappelle que

  • Aux termes de l’article L. 1142-14, alinéa 1, du code de la santé publique, lorsque la CCI estime qu’un dommage engage la responsabilité d’un professionnel de santé, d’un établissement de santé, d’un service de santé, d’un organisme mentionné à l’article L. 1142-1 ou d’un producteur d’un produit de santé, l’assureur qui garantit la responsabilité civile ou administrative de la personne considérée comme responsable par la commission adresse à la victime ou à ses ayants droit, dans un délai de quatre mois suivant la réception de l’avis, une offre d’indemnisation visant à la réparation intégrale des préjudices subis dans la limite des plafonds de garantie des contrats d’assurance.
  • Aux termes de l’article L. 1142-15, alinéa 5, du même code, en cas de silence ou de refus explicite de la part de l’assureur de faire une offre, ou lorsque le responsable des dommages n’est pas assuré, le juge, saisi dans le cadre de la subrogation, condamne, le cas échéant, l’assureur ou le responsable à verser à l’ONIAM une somme au plus égale à 15 % de l’indemnité qu’il alloue.
  • Il s’en déduit que, si le paiement de cette somme doit, en principe, être supporté par l’assureur n’ayant pas présenté d’offre d’indemnisation, il incombe à l’établissement de santé dans le cas où celui-ci n’a pas mis en cause son assureur dans la procédure contentieuse.

et approuve la Cour d’appel d’avoir relevé que l’établissement de santé n’avait attrait à l’instance son assureur, pour le condamner à payer à l’ONIAM 15 % de l’indemnité allouée.

L’établissement de santé est donc au final sanctionné pour ne pas avoir appelé à la cause son assureur. Reste à se demander si la sanction s’appliquera si l’assureur, appelé à la cause, oppose avec succès un plafond de garantie ou démontre qu’il n’est pas l’assureur à la date de la réclamation.

Confirmation de jurisprudence : le préjudice d’impréparation est distinct des atteintes corporelles subies consécutivement à une infection nosocomiale (C.Cass., Civ. 1ère, 9 Décembre 2020, n° 19-22055)

Tout professionnel de santé est soumis au devoir d’information en application de l’article L. 1111-2 du Code de la santé publique. Il n’en est dispensé qu’en cas d’urgence ou de refus du patient (sauf risque de transmission à des tiers).

La présence d’un patient mineur, sous mesure de protection (tutelle, curatelle…) ne dispense pas le professionnel de son devoir d’information envers celui-ci.

Si le Code de la santé publique évoque le devoir d’information à l’occasion des « différentes investigations, traitements ou actions de prévention », la Cour de cassation y inclut les évènements naturels, tel un accouchement par voie basse. Un tel évènement naturel ne dispense pas le professionnel de santé de son devoir d’information, qui doit alors réparer le préjudice d’impréparation en tant que préjudice autonome (C.Cass., Civ.2ème, 23 janvier 2019, pourvoi n° 18-10706).

Ce préjudice d’impréparation est d’origine récente (C.Cass., Civ. 1ère, 3 Juin 2010, n° 09-13591).

Depuis, la Cour de cassation a indiqué que ce poste de préjudice peut se cumuler avec

La 1ère Chambre civile a l’occasion de confirmer son arrêt du 23 Janvier 2019.

En l’espèce, sur le plan factuel, il convient de retenir que

  • après avoir subi, le 20 janvier 2012, à l’Hôpital privé Clairval (l’hôpital) une intervention chirurgicale pour remédier à une hernie discale réalisée par M. A., neurochirurgien (le praticien), M. H. a présenté une spondylodiscite.
  • Invoquant avoir contracté une infection nosocomiale, il a, à l’issue d’une expertise médicale sollicitée en référé, assigné en responsabilité et indemnisation le praticien, l’hôpital et son assureur, la société Ramsay générale de santé, et mis en cause le régime social des indépendants Provence Alpes.
  • L’origine nosocomiale de l’infection ayant été admise, l’hôpital a été condamné à payer différentes sommes à M. H. et la responsabilité du praticien au titre de sa prise en charge a été écartée.

Par un arrêt en date 27 Septembre 2018, la Cour d’appel d’AIX-EN-PROVENCE a rejeté la demande d’indemnisation de la victime présentée au titre de son préjudice d’impréparation

  • après avoir constaté que le praticien ne rapporte pas la preuve qu’il avait informé son patient du risque de contracter une infection à l’occasion de l’intervention qui devait être pratiquée
  • au motif que correctement informé, M. H. n’aurait pas renoncé à l’intervention qui était incontournable, de sorte qu’il ne démontre pas avoir subi une quelconque perte de chance d’échapper au risque de contracter une infection nosocomiale.

Sur pourvoi du patient victime, la 1ère Chambre civile de la Cour de cassation censure l’arrêt sous le visa (habituel désormais) des articles 16 et 16-3 du code civil, et L. 1111-2 du code de la santé publique

  • Rappelant qu’il résulte de ces textes que le non-respect, par un professionnel de santé, de son devoir d’information sur les risques fréquents ou graves normalement prévisibles que comportait un acte individuel de prévention, de diagnostic ou de soin auquel il a eu recours, cause à celui auquel l’information est due, lorsque l’un de ces risques s’est réalisé, un préjudice moral distinct des atteintes corporelles subies, résultant d’un défaut de préparation à l’éventualité que ce risque survienne.
  • Reprochant à la Cour d’appel, comme il le lui était demandé, de ne pas avoir recherché si M. H. n’avait pas subi un préjudice moral distinct consécutif au défaut d’information constaté.

Il est rappelé, à nouveau, pour les professionnels de santé, d’informer correctement leurs patients, et de garder une trace de cette information, la charge de la preuve pesant sur eux.santé

Faute disciplinaire du chirurgien-dentiste : les connaissances du patient en la matière ne dispensent pas le praticien de son devoir d’information (CE, 12/02/2020, n° 425722)

A l’instar des médecins ou des avocats, les chirurgiens – dentistes sont soumis à des obligations déontologique.

Tout patient estimant qu’un chirurgien – dentiste aurait manqué à une de ses obligations déontologiques peut déposer une plainte auprès de la chambre disciplinaire de première instance régional de l’ordre des chirurgiens-dentistes territorialement compétente.

Une procédure de conciliation est prévue à l’article L. 4123-2 du Code de la santé publique.

Cette procédure disciplinaire ne peut tendre qu’à dénoncer d’éventuels manquements du praticien, afin que celui-ci soit sanctionné le cas échéant, par les peines prévus à l’article L. 4124-6 du Code de la santé publique (blâme, avertissement, interdiction temporaire ou définitive d’exercer…).

L’action disciplinaire est indépendante de l’action pénale ou civile, même si des recoupements peuvent intervenir.

Elle ne doit pas pour autant être négligée au vu des répercussions potentiellement importantes qu’elle peut avoir sur l’exercice professionnel du praticien.

Les obligations déontologiques des Chirurgiens-dentistes sont définies aux articles R. 4127-201 et suivants du Code de la santé publique.

Y figurent notamment le devoir d’information.

Généralement, le devoir d’information est appréhendé sur le plan indemnitaire avec :

L’arrêt du Conseil d’Etat du 12 Février 2020 (CE, 12/02/2020, n° 425722) vient en rappeler l’importance sur le plan déontologique également.

Sur le plan factuel, il convient de retenir que

  • Mme C… B… a porté plainte contre Mme D… A… devant la chambre disciplinaire de première instance d’Auvergne de l’ordre des chirurgiens-dentistes.
  • Par une décision du 27 avril 2017, la chambre disciplinaire de première instance a rejeté sa plainte.
  • Par une décision du 10 juillet 2018, la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des chirurgiens-dentistes a rejeté l’appel formé par Mme B… contre cette décision.
  • La plainte a formé un pourvoi.

A l’appui de sa plainte, Madame B… exposait que :

  • Le Docteur A…, après avoir procédé à une obturation canalaire sur une dent cariée, lui a posé le 7 avril 2015 une couronne de type à incrustation vestibulaire
  • si elle avait donné son accord de principe à la pose d’une couronne dentaire, elle n’avait pas consenti à la pose d’une couronne de type à incrustation vestibulaire, faute d’avoir été informée et consultée sur ce point par Mme A….

Pour rejeter sa plainte, la Chambre Disciplinaire Nationale  a retenu que

  • l’absence de consultation de la patiente sur le choix entre les types de couronne ne pouvait, dans les circonstances de l’espèce, être regardé comme fautif
  • le coût pour la sécurité sociale d’un autre type de couronne aurait été identique dès lors que Mme B… était bénéficiaire de la couverture maladie universelle
  • Mme B… est la présidente d’une association ayant pour objet d’aider les personnes défavorisées à s’appareiller en prothèses dentaires.

La décision est censurée par le Conseil d’Etat :

  • se fondant sur l’article L. 1111-2, L. 1111-4 et R. 4127-236 du code de la santé publique
  • rappelant que « hors les cas d’urgence ou d’impossibilité de consentir, la réalisation de soins dentaires ou d’un traitement auquel le patient n’a pas consenti constitue une faute disciplinaire« 
  • précisant que « la circonstance qu’un patient détienne des connaissances en la matière ne saurait dispenser le chirurgien-dentiste de satisfaire à son obligation de l’informer, par un entretien individuel, de manière loyale, claire et appropriée sur son état de santé et les soins et traitements qu’il propose« 
  • reprochant à la Chambre disciplinaire nationale d’avoir pris en compte la fonction de présidente d’une association ayant pour objet d’aider les personnes défavorisées à s’appareiller en prothèses dentaires alors que cette circonstance était inopérante.

L’affaire est renvoyée devant la Chambre disciplinaire nationale pour qu’il soit statuée au fond.

A noter, de telles compétences n’auraient pas non plus influer sur le régime de la perte de chance en cas d’action indemnitaire.

Il est donc utile de rappeler l’importance du devoir d’information pour le professionnel de santé, et de s’en ménager la preuve.

Infection nosocomiale : le Juge administratif ne peut limiter à une fraction seulement du dommage le droit à réparation de la victime en tenant compte de l’état initial (diabète insulino-dépendant déséquilibré comme facteur de risque de l’infection à hauteur de 50 %) : CAA NANTES, 24 Mai 2019, 24/05/2019, 17NT02070

La responsabilité médicale et le droit du dommage corporel nécessitent une analyse fine et pointue lors de la liquidation des préjudices, sous le principe de réparation intégrale.

La question des préjudices imputables est une question récurrente, qui s’avère d’autant plus compliquée que le patient a été amené à fréquenter médecins, hôpitaux et autres établissement de santé pour des soucis de santé lié à son état initial.

Il est donc nécessaire de pouvoir faire la part des choses entre les préjudices liés à l’état initial ou à la pathologie, et ceux imputables à une infection nosocomiale.

Ainsi, dans quelle mesure l’état de santé initiale du patient doit-il être pris en compte dans l’évaluation de ses préjudices lors de la survenance d’une infection nosocomiale ?

La Cour administrative d’appel de NANTES a prononcé le 24 Mai 2019 (CAA NANTES, 24 Mai 2019, 24/05/2019, 17NT02070), publié le 30 Juillet 2019 dans son cahier n°26, un arrêt intéressant sur la question, faisant écho à un arrêt du Conseil d’Etat en date du 6 Novembre 2013 (CE, 06/11/2013, n° 352492).

La solution dégagée ne doit pas être source de confusion.

Il ne s’agit pas ici de la question de l’application de la théorie de la perte de chance, ou lorsque l’infection nosocomiale vient majorer un préjudice déjà existant, conséquence d’une maladie, d’un accident de la circulation ou d’un accident de la vie.

Il s’agit de savoir si l’état de santé initial du patient doit être pris en compte pour diminuer son droit à indemnisation, lorsque ses préjudices surviennent à l’occasion d’une infection nosocomiale.

Sur le plan factuel et procédural, il convient de retenir les éléments suivants :

  • A la suite d’une méniscectomie pratiquée au centre hospitalier de Bayeux le 21 août 2012, M. B…F…a été victime d’une infection nosocomiale dont il a demandé réparation.
  • Sur la base de l’avis rendu le 1er octobre 2014 par la commission de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux, il a accepté l’offre formulée par la société hospitalière d’assurances mutuelles (SHAM), assureur de l’établissement hospitalier, pour un montant de 19 677,75 euros.
  • La CPAM du Calvados a, pour sa part, saisi le tribunal administratif de Caen d’une demande tendant au remboursement des débours exposés par elle, à hauteur de 151 159,48 euros, pour la prise en charge de l’infection de M.F….
  • Monsieur F. est également intervenu à l’instance pour demander que l’indemnisation de son préjudice soit augmentée d’une somme complémentaire de 19 677,75 euros.

Par un jugement du 24 mai 2017 le tribunal administratif de Caen a estimé que

  • A estimé que l’infection dont a été victime M. F…présentait un caractère nosocomial en lien direct avec l’intervention du 21 août 2012
  • a retenu que l’état antérieur du patient (diabète insulino-dépendant déséquilibré) était un facteur de risque à hauteur de 50 %,
  • a condamné le centre hospitalier de Bayeux à verser à la CPAM du Calvados les sommes de 75 579,74 euros au titres des débours exposés et 1 055 euros au titre des dispositions de l’article L. 376-1 du code de la sécurité sociale.
  • a également rejeté la demande d’indemnisation complémentaire présentée par M.F….

La caisse primaire d’assurance maladie du Calvados a formé un appel tendant à la réformation de ce jugement en tant qu’il n’a que partiellement fait droit à sa demande.

Il convient de préciser que l’indemnisation du patient ne sera pas examinée au fond par la Cour administrative d’appel puisque l’appel présenté par Monsieur F… a été qualifié d’appel principal, et non incident, et a dès lors été déposé tardivement.

La question du droit à indemnisation demeurait cependant d’actualité au travers des débours de la CPAM, qui a fait valoir que :

  • c’est à tort que le Tribunal administratif a réduit de 50 % le droit à indemnisation après avoir pourtant reconnu le caractère d’infection nosocomiale
  • il n’est pas possible de considérer que le diabète initialement présent chez le patient constituait un état antérieur facteur de risque d’infection à hauteur de 50%
  • les dispositions de l’article L. 1142-1 du code de la santé publique ne prévoient en effet comme seule cause d’exonération pour les suites d’une infection nosocomiale contractée dans un établissement de soins la cause étrangère, à laquelle ne saurait être assimilé l’état antérieur facteur de risque.

Sur la question de la qualification d’infection nosocomiale, la solution retenue par la Cour administrative d’appel de NANTES est classique.

Elle rappelle :

  • « qu’aux termes du second alinéa du I de l’article L. 1142-1 du code de la santé publique, les professionnels de santé et les établissements, services ou organismes dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins  » sont responsables des dommages résultant d’infections nosocomiales, sauf s’ils rapportent la preuve d’une cause étrangère« 
  • Que « doit être regardée, au sens de ces dispositions, comme présentant un caractère nosocomial une infection survenant au cours ou au décours de la prise en charge d’un patient et qui n’était ni présente, ni en incubation au début de celle-ci, sauf s’il est établi qu’elle a une autre origine que la prise en charge« 

Avant de s’appuyer sur le rapport d’expertise, pour retenir « qu’en l’absence de toute cause étrangère retenue par les experts, l’infection dont a été victime M. F…, qui n’était ni présente, ni en incubation avant l’intervention du 21 août 2012, présentait un caractère nosocomial en lien direct avec l’intervention litigieuse« .

Puis, sur la question de la réduction du droit à indemnisation, la Cour administrative d’appel de NANTES énonce clairement que « lorsque le juge administratif estime que l’infection dont a été victime un patient pris en charge par un établissement de santé présente un caractère nosocomial, il ne peut limiter à une fraction seulement du dommage le droit à réparation de la victime, et en conséquence les droits à remboursement des débours exposés en sa qualité de subrogé par l’organisme social en relation directe et certaine avec l’infection en cause, en retenant l’état de santé initial du patient« .

Le Jugement du Tribunal administratif de CAEN est censuré :

« C’est, par suite, à tort que le tribunal administratif de Caen a retenu l’état antérieur de M.F…, qui présentait un diabète insulino-dépendant déséquilibré, comme facteur de risque à hauteur de 50 % pour limiter la demande de remboursement des frais exposés en faveur de son assuré présentée par la CPAM du Calvados »

La CPAM doit être remboursée en totalité de ses débours.

La balance penche en faveur du patient et de la solidarité nationale : même si l’état de santé du patient est un facteur aggravant le risque d’infection nosocomiale, les juridictions administratives ne doivent pas le prendre en compte pour diminuer son droit à indemnisation.

La Cour administrative d’appel de NANTES s’inscrit dans les suites d’un arrêt du Conseil d’Etat du 6 Novembre 2013 (CE, 06/11/2013, n° 352492 ; La Semaine Juridique Administrations et Collectivités territoriales n° 30-34, 28 Juillet 2014, 2234 Responsabilité médicale et hospitalière Décisions d’octobre 2013 à mars 2014 – Chronique Sous la direction de Marie-Laure Moquet-Anger), relatif à un acte médical non fautif aux lourdes conséquences.

La Cour administrative d’appel de NANTES avait à l’époque estimé que « si les conséquences de l’acte de soin ne peuvent être considérées comme normales, il est néanmoins nécessaire de tenir compte, d’une part, de l’état de santé initial de l’enfant dont le pronostic vital était engagé à la naissance et, d’autre part, de la complication technique imprévisible et inhabituelle rencontrée lors de l’intervention litigieuse » et qu’il y avait lieu, en conséquence, « de fixer à 50 % le montant du préjudice imputable à l’état antérieur de l’enfant« .

Le Conseil d’Etat avait alors censuré cet arrêt en retenant que :

« Considérant qu’après avoir constaté que les conséquences dommageables de l’intervention ne résultaient pas d’une faute du service hospitalier mais d’une complication technique imprévisible et qu’elles remplissaient les conditions d’anormalité et de gravité ouvrant droit à réparation au titre de la solidarité nationale, la cour a commis une erreur de droit en limitant ce droit à réparation à une fraction seulement du dommage »

Ainsi, tant au stade de l’expertise (judiciaire ou CCI), qu’au stade contentieux, et en matière d’infection nosocomiale, le patient devra veiller à contester tout impact de son état de santé initial sur son droit à indemnisation, et tout pourcentage de réduction.

Connaissance par le centre hospitalier assuré du fait dommageable et souscription d’un nouveau contrat d’assurance : détermination de l’assureur devant sa garantie et mise à l’écart de la notion de réclamation (CAA BORDEAUX, 2ème chambre, 5 Mars 2019, requête n° 17BX00214)

Les successions de contrat d’assurance peuvent engendrer des difficultés pour l’identification de l’assureur responsabilité civile devant sa garantie.

Les établissements de santé, autre que l’Etat, sont obligés de « souscrire une assurance destinée à les garantir pour leur responsabilité civile ou administrative susceptible d’être engagée en raison de dommages subis par des tiers et résultant d’atteintes à la personne » pouvant survenir dans le cadre de leur activité, en vertu de l’article L. 1142-2 du Code de la santé publique.

Le 3ème alinéa de cet article prévoit une dérogation pour les établissements de santé disposant d’une certaine solidité financière : « Une dérogation à l’obligation d’assurance prévue au premier alinéa peut être accordée par arrêté du ministre chargé de la santé aux établissements publics de santé disposant des ressources financières leur permettant d’indemniser les dommages dans des conditions équivalentes à celles qui résulteraient d’un contrat d’assurance« .

L’article L. 251-2 du Code des assurances, placé sous le Titre V relatif à l’assurance de responsabilité civile médicale, énonce que :

« Constitue un sinistre, pour les risques mentionnés à l’article L. 1142-2 du code de la santé publique, tout dommage ou ensemble de dommages causés à des tiers, engageant la responsabilité de l’assuré, résultant d’un fait dommageable ou d’un ensemble de faits dommageables ayant la même cause technique, imputable aux activités de l’assuré garanties par le contrat, et ayant donné lieu à une ou plusieurs réclamations.

Constitue une réclamation toute demande en réparation amiable ou contentieuse formée par la victime d’un dommage ou ses ayants droit, et adressée à l’assuré ou à son assureur.

Tout contrat d’assurance conclu en application de l’article L. 1142-2 du même code garantit l’assuré contre les conséquences pécuniaires des sinistres pour lesquels la première réclamation est formée pendant la période de validité du contrat, quelle que soit la date des autres éléments constitutifs du sinistre, dès lors que le fait dommageable est survenu dans le cadre des activités de l’assuré garanties au moment de la première réclamation.

Le contrat d’assurance garantit également les sinistres dont la première réclamation est formulée pendant un délai fixé par le contrat, à partir de la date d’expiration ou de résiliation de tout ou partie des garanties, dès lors que le fait dommageable est survenu pendant la période de validité du contrat et dans le cadre des activités garanties à la date de résiliation ou d’expiration des garanties, quelle que soit la date des autres éléments constitutifs du sinistre. Ce délai ne peut être inférieur à cinq ans.

Le dernier contrat conclu, avant sa cessation d’activité professionnelle ou son décès, par un professionnel de santé mentionné à la quatrième partie du code de la santé publique exerçant à titre libéral, garantit également les sinistres pour lesquels la première réclamation est formulée pendant un délai fixé par le contrat, à partir de la date de résiliation ou d’expiration de tout ou partie des garanties, dès lors que le fait dommageable est survenu pendant la période de validité du contrat ou antérieurement à cette période dans le cadre des activités de l’assuré garanties à la date de résiliation ou d’expiration des garanties, quelle que soit la date des autres éléments constitutifs du sinistre. Ce délai ne peut être inférieur à dix ans. Cette garantie ne couvre pas les sinistres dont la première réclamation est postérieure à une éventuelle reprise d’activité. Le contrat ne peut prévoir pour cette garantie un plafond inférieur à celui de l’année précédant la fin du contrat.

Le contrat ne garantit pas les sinistres dont le fait dommageable était connu de l’assuré à la date de la souscription.

Lorsqu’un même sinistre est susceptible de mettre en jeu la garantie apportée par plusieurs contrats successifs, il est couvert en priorité par le contrat en vigueur au moment de la première réclamation, sans qu’il soit fait application des dispositions des quatrième et cinquième alinéas de l’article L. 121-4 »

 

En l’espèce, la Cour administrative d’appel de BORDEAUX se détache de la notion de réclamation pour se focaliser sur la connaissance par le centre hospitalier des manquements commis, dans un dossier d’infections nosocomiales, ayant conduit au décès du patient.

Dans un raisonnement en deux temps, la Cour administrative d’appel de BORDEAUX va trancher le conflit opposant les deux assureurs successifs :

  • Dans un 1er temps, la Cour relève que « tant l’insuffisance de la maîtrise de la situation infectieuse, que les défaillances liées à l’identification des foyers infectieux et le caractère nosocomial de ces derniers étaient connus de l’établissement au plus tard à la date de rédaction » du compte-rendu opératoire du 18 Mars 2013, alors même « qu’un doute aurait pu être alors nourri quant au caractère fautif de ses manquements« , pour conclure que le centre hospitalier avait eu connaissance de l’existence de manquements dans la prise en charge du patient
  • Dans un 2nd temps, la Cour va retenir qu’à la date de ce compte-rendu opératoire du 18 Mars 2013, le centre hospitalier était assuré auprès de la SHAM, et qu’il importe peu qu’au moment de la première réclamation adressé au Centre hospitalier (constitué par la notification de la demande présenté par les ayants-droits auprès de la commission régionale de conciliation et de d’indemnisation), celui-ci soit assuré désormais auprès de la Société AM, puisqu’il avait connaissance du fait dommageable à la date à laquelle il avait souscrit le nouveau contrat de la Société AM.

Extraits :

« Par ailleurs, il est constant que la SHAM était l’assureur du CHU à la date du dommage, en vertu d’un contrat d’assurance, soumis au code des marchés publics, qui est arrivé à son terme le 30 septembre 2013. La société AM Trust International Underwriters Ltd. est ensuite devenue l’assureur du centre hospitalier, à compter du 1er octobre 2013. Ainsi, il résulte de ce qui a été exposé au point précédent que si la société AM Trust International Underwriters Ltd. était l’assureur du CHU à la date, le 9 octobre 2013, de la notification au CHU de la première réclamation des consortsB…, formée le 13 août 2013, auprès de la commission régionale de conciliation et de d’indemnisation, le CHU doit être regardé comme ayant eu connaissance du fait dommageable à la date à laquelle il a souscrit le contrat d’assurance avec la société AM Trust International Underwriters Ltd.. Par suite, il appartient à la SHAM, en vertu des dispositions précitées des quatrième et sixième alinéas de l’article L. 251-2 du code des assurances, de garantir le CHU contre les conséquences pécuniaires résultant de l’engagement de sa responsabilité fautive à raison du décès de FabienK »

 

Cette décision est conforme à la rédaction de l’article L. 251-2 du Code des assurances. Si la notion de réclamation demeure prépondérante, la notion d’aléa, inhérente à tout contrat d’assurance, demeure bien présente par la recherche chez l’assuré, de sa connaissance du fait dommageable.

Dès lors, en cas de changement d’assureur, il sera important de vérifier à la fois la notion de réclamation mais également la connaissance du fait dommageable par le centre hospitalier, au travers notamment du dossier médical et du suivi donné à tout incident.