Présente un caractère nosocomial une infection qui survient au cours ou au décours de la prise en charge d’un patient et qui n’était ni présente, ni en incubation au début de celle-ci, sauf s’il est établi qu’elle a une autre origine que la prise en charge : l’existence de prédispositions pathologiques et le caractère endogène du germe à l’origine de l’infection ne permettent pas d’écarter tout lien entre l’intervention réalisée et la survenue de l’infection (C.Cass., Civ. 1ère, 6 Avril 2022, n° 20-18513)

La Cour de cassation a l’occasion de revenir sur la notion d’infection nosocomiale et sa qualification, en écho à un arrêt très récent du Conseil d’Etat (CE, 1er Février 2022, n° 440852), qui a estimé que doit être regardée comme présentant un caractère nosocomial une infection survenant au cours ou au décours de la prise en charge d’un patient et qui n’était ni présente, ni en incubation au début de celle-ci, sauf s’il est établi qu’elle a une autre origine que la prise en charge, sans qu’il n’y ait lieu de tenir compte de ce que la cause directe de cette infection, avait le caractère d’un accident médical non fautif ou avait un lien avec une pathologie préexistante.

Cet arrêt de la 1ère Chambre civile de la Cour de cassation confirme une appréhension extensive de cette notion, qui sera d’autant plus difficile à combattre pour les établissements de santé (y compris une installation autonome de chirurgie esthétique qui constitue un service de santé, de sorte qu’elle est soumise à une responsabilité de plein droit en matière d’infections nosocomiales :  C.Cass., Civ. 1ère, 8 Décembre 2021, n°19-26191).

A la différence de la jurisprudence initiale du Conseil d’Etat, la Cour de cassation n’a pas distingué entre le caractère endogène (les gènes proviennent du patient lui-même) ou exogène (les germes ont une origine étrangère au patient) de l’infection (C.Cass., Civ. 1ère, 4 avril 2006, n°04-17491) :

« Attendu, d’abord, que la responsabilité de plein droit pesant sur le médecin et l’établissement de santé en matière d’infection nosocomiale n’est pas limitée aux infections d’origine exogène ;

qu’ensuite, seule la cause étrangère est exonératoire de leur responsabilité ; que la cour d’appel ayant constaté que c’était l’intervention chirurgicale qui avait rendu possible la migration du germe saprophyte dans le site opératoire et que la présence de ce germe sur la patiente elle-même constituait une complication connue et prévisible nécessitant, pour y remédier, une exploration de la sphère oto-rhino-laryngologique, a pu en déduire que l’infection survenue ne présentait pas les caractères d’une cause étrangère ; que les moyens ne sont donc pas fondés« .

Seul compte le rattachement aux soins (C.Cass., Civ. 1ère, 21 juin 2005, 04-12066), sachant que si la charge de la preuve pèse sur le patient, le recours aux présomptions est possible.

Si l’origine endogène ou exogène du germe importe peu, est-il malgré tout possible de prendre en compte les prédispositions du patient pour apprécier une éventuelle une infection nosocomiale ?

La 1ère Chambre civile de la Cour de cassation a déjà eu l’occasion de répondre par la négative, s’agissant, en l’occurrence, de l’âge du patient, qui majorait les risques d’infection, indiquant dans cet arrêt (C.Cass., Civ. 1ère, 28 Janvier 2010, n° 08-20571) :

« le droit de la victime à obtenir l’indemnisation de son préjudice corporel ne saurait être réduit en raison d’une prédisposition pathologique lorsque l’affection qui en est issue n’a été provoquée ou révélée que par le fait dommageable« .

Elle vient confirmer à double titre sa jurisprudence (C.Cass., Civ. 1ère, 6 Avril 2022, n° 20-18513).

Sur le plan factuel et procédural, il convient de retenir que :

  • le 26 décembre 2009, Monsieur X, présentant une fracture d’une cheville, a subi une ostéosynthèse pratiquée par M. [D] au sein d’une clinique
  • Les suites opératoires ont été compliquées par un gonflement de la cheville et une inflammation nécessitant une nouvelle intervention, à l’occasion de laquelle les prélèvements réalisés ont mis en évidence la présence d’un staphyloccus aureus multisensible.
  • Les 16 et 25 mars 2015, après avoir sollicité une expertise judiciaire, Monsieur X a assigné en indemnisation la clinique, le praticien et l’ONIAM.

Par u arrêt en date du 9 Juin 2020, la Cour d’appel de GRENOBLE a écarté le caractère nosocomial de l’infection post-opératoire à staphylocoque contractée par Monsieur X, survenue sur le site opératoire dans les jours suivant l’intervention chirurgicale, aux motifs que

  • il présentait un « état cutané anormal antérieur » caractérisé par la présence de plusieurs lésions
  • le germe retrouvé sur le site opératoire infecté correspondait à celui trouvé sur sa peau
  • selon l’expert judiciaire, son état de santé préexistant et son tabagisme chronique avaient contribué en totalité aux complications survenues

et donc notamment débouté le patient de ses demandes contre l’ONIAM.

Le patient a formé un pourvoi.

Sous le visa des articles L. 1142-1, I, alinéa 2, et L. 1142-1-1, 1°, du code de la santé publique, la 1ère Chambre civile de la Cour de cassation rappelle que

  • Selon le premier de ces textes, les établissements, services ou organismes dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins sont responsables des dommages résultant d’infections nosocomiales, sauf s’ils rapportent la preuve d’une cause étrangère.
  • Selon le second, ouvrent droit à réparation au titre de la solidarité nationale, les dommages résultant d’infections nosocomiales dans ces établissements, services ou organismes correspondant à un taux d’atteinte à l’intégrité physique ou psychique supérieur à 25 % déterminé par référence au barème mentionné au II du même article, ainsi que les décès provoqués par ces infections nosocomiales.
  • Doit être regardée, au sens de ces dispositions, comme présentant un caractère nosocomial une infection qui survient au cours ou au décours de la prise en charge d’un patient et qui n’était ni présente, ni en incubation au début de celle-ci, sauf s’il est établi qu’elle a une autre origine que la prise en charge.

Puis elle reproche à la Cour d’appel de GRENOBLE d’avoir privé son arrêt de base « par des motifs tirés de l’existence de prédispositions pathologiques et du caractère endogène du germe à l’origine de l’infection ne permettant pas d’écarter tout lien entre l’intervention réalisée et la survenue de l’infection« .

Dès lors que l’infection est survenue au décours d’un acte de soins, alors l’infection nosocomiale ne peut être écartée et il ne peut être question d’invoquer l’état antérieur du patient, ce que la Cour de cassation vient de confirmer.

Reste, dans certaines situations, le caractère inévitable de l’infection. La Cour de cassation n’aurait jamais pris expressément position sur cette question à notre connaissance. Pour le Conseil d’Etat, le caractère inévitable ne peut constituer un cas de force majeure exonératoire (CE, 17 Février 2012, n° 342366).

Dans le cas où l’ONIAM s’est substitué à l’assureur et où la victime a accepté son offre d’indemnisation, la procédure de règlement amiable a atteint son terme, de sorte que le délai de prescription, suspendu depuis la saisine de la CCI, recommence à courir à compter du jour de cette acceptation, et non, en l’absence d’offre de l’assureur à la victime, lors de l’expiration du délai de quatre mois faisant suite à la notification de l’avis de la commission de conciliation et d’indemnisation (C.Cass., Civ. 1ère, 16 Mars 2022, n°20-15172)

En droit médical, l’ONIAM, chargé de représenter la solidarité nationale, a notamment pour rôle de :

  • procéder à la prise en charge des préjudices les plus graves, sous conditions
  • pallier les carences ou éventuels refus de prise en charge des assureurs des établissements de santé lorsque la responsabilité de ceux-ci est engagée.

Son rôle subsidiaire est régulièrement rappelé en jurisprudence et subrogé dans les droits de la victime, l’ONIAM dispose de la possibilité de la faculté de se retourner contre l’assureur de l’établissement de santé responsable, puisqu’étant subrogé dans les droits de la victime, cette subrogation étant prévue au 1er alinéa de l’article L. 1142-15 du Code de la santé publique :

« En cas de silence ou de refus explicite de la part de l’assureur de faire une offre, ou lorsque le responsable des dommages n’est pas assuré ou la couverture d’assurance prévue à l’article L. 1142-2 est épuisée ou expirée, l’office institué à l’article L. 1142-22 est substitué à l’assureur »

Le dernier alinéa de l’article L. 1142-17 du même Code précise :

« Si l’office qui a transigé avec la victime estime que la responsabilité d’un professionnel, établissement, service, organisme ou producteur de produits de santé mentionnés au premier alinéa de l’article L. 1142-14 est engagée, il dispose d’une action subrogatoire contre celui-ci. Cette action subrogatoire ne peut être exercée par l’office lorsque les dommages sont indemnisés au titre de l’article L. 1142-1-1, sauf en cas de faute établie de l’assuré à l’origine du dommage, notamment le manquement caractérisé aux obligations posées par la réglementation en matière de lutte contre les infections nosocomiales »

Subrogé dans les droits de la victime, l’ONIAM ne dispose ni plus, ni moins de droits que celle-ci pour agir contre les éventuels débiteurs finaux. Se pose donc la question des délais pour effectuer ses recours car s’applique un délai de prescription de 10 ans selon l’article L. 1142-28, alinéa 1er du Code de la santé publique

  • qui énonce que « les actions tendant à mettre en cause la responsabilité des professionnels de santé ou des établissements de santé publics ou privés à l’occasion d’actes de prévention, de diagnostic ou de soins et les demandes d’indemnisation formées devant l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales en application du II de l’article L. 1142-1 et des articles L. 1142-24-9, L. 1221-14, L. 3111-9, L. 3122-1 et L. 3131-4 se prescrivent par dix ans à compter de la consolidation du dommage »
  • tandis que son 2ème alinéa ajoute que « le titre XX du livre III du code civil est applicable, à l’exclusion de son chapitre II »

Mais le dernier alinéa de l’article L. 1142-7 du Code de la santé publique prévoit que :

« La saisine de la commission suspend les délais de prescription et de recours contentieux jusqu’au terme de la procédure prévue par le présent chapitre« .

La multiplication des textes nuit à la lisibilité et doit inciter à la vigilance.

Par son arrêt publié du 16 Mars 2022 (C.Cass., Civ. 1ère, 16 Mars 2022, n°20-15172), la 1ère Chambre civile de la Cour de cassation vient apporter d’importantes précisions et contribuer ainsi à l’édifice jurisprudentiel déjà entamé par le Conseil d’Etat.

Dans cet arrêt, sur le plan factuel et procédural, il convient de retenir que

  • après avoir été opérée, le 7 janvier 2002, d’une hanche par M. [F] (chirurgien) au sein de la société polyclinique Aguilera (la polyclinique), Mme [D] a présenté une infection.
  • Le 23 juillet 2012, elle a saisi d’une demande d’indemnisation la commission de conciliation et d’indemnisation (la CCI).
  • Par un avis du 19 juin 2013, rendu à l’issue d’une expertise, la CCI a estimé que l’infection était nosocomiale et que son évolution défavorable était entièrement imputable au comportement fautif du chirurgien et a fixé la date de la consolidation au 22 mars 2004.
  • Par un avis du 20 novembre 2013, notifié le 3 décembre 2013, la CCI a invité la société Chubb European Group Limited, en qualité d’assureur du chirurgien, à formuler une offre d’indemnisation à Mme [D].
  • En l’absence d’offre d’indemnisation de l’assureur, qui a refusé sa garantie, Mme [D] a demandé à l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (l’ONIAM) de se substituer à l’assureur et a accepté le 24 novembre 2014 les offres d’indemnisation présentées par celui-ci.
  • Les 19 et 20 janvier 2016, l’ONIAM a assigné la polyclinique et le chirurgien en remboursement des sommes versées à Mme [D] et mis en cause la CPAM, qui a sollicité le remboursement de ses débours.
  • Le chirurgien a appelé en garantie l’assureur et le Fonds de garantie des dommages consécutifs à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins dispensés par des professionnels de santé exerçant à titre libéral (le fonds de garantie).
  • Le chirurgien, la polyclinique, l’assureur et le fonds de garantie ont opposé la prescription.

Par un arrêt en date du 11 Février 2020, la Cour d’appel de PAU a

  • déclaré irrecevable comme prescrite l’action engagée par l’ONIAM,
  • retenu que la suspension du délai de prescription a pris fin, en l’absence d’offre de l’assureur à la victime, lors de l’expiration du délai de quatre mois faisant suite à la notification de l’avis de la commission de conciliation et d’indemnisation, soit le 2 avril 2014.

L’ONIAM a formé un pourvoi.

La 1ère Chambre civile de la Cour de cassation va censurer l’appel sous le visa des articles L. 1142-7, L. 1142-14, L. 1142-15 et L. 1142-28 du code de la santé publique, rappelant que :

  • Selon le dernier de ces textes (Art. L. 1142-28 du CSP), les actions tendant à mettre en cause la responsabilité des professionnels de santé ou des établissements de santé à l’occasion d’actes de prévention, de diagnostic ou de soins se prescrivent par dix ans à compter de la consolidation du dommage.
  • Aux termes du premier (Art. L 1142-7 du CSP), la saisine de la commission de conciliation et d’indemnisation suspend les délais de prescription et de recours jusqu’au terme de la procédure de règlement amiable.
  • Selon les deuxième et troisième (Art. L. 1142-14 et L. 1142-15 du CSP), lorsque la CCI estime qu’un dommage engage la responsabilité d’un professionnel ou d’un établissement de santé, l’assureur de celui-ci doit faire une offre d’indemnisation à la victime dans les quatre mois de l’avis de la commission ; en cas de silence ou de refus explicite de la part de l’assureur de faire une offre, l’ONIAM peut être saisi par la victime à l’expiration de ce délai et se substituer à l’assureur ; en cas d’acceptation par la victime de son offre d’indemnisation, l’ONIAM est subrogé, à concurrence des sommes versées, dans les droits de la victime contre la personne responsable du dommage.

avant d’énoncer qu’il « s’en déduit que, dans le cas où l’ONIAM s’est substitué à l’assureur et où la victime a accepté son offre d’indemnisation, la procédure de règlement amiable a atteint son terme, de sorte que le délai de prescription, suspendu depuis la saisine de la CCI, recommence à courir à compter du jour de cette acceptation« .

Pour l’établissement de santé et/ou son assureur, il sera donc important de rechercher la date d’acceptation de l’offre de l’ONIAM pour calculer la computation des délais.

La question des délais est importante donc en droit de la santé, et encore plus en présence d’un établissement public de santé car il faut alors maîtriser en sus les règles de procédure administrative.

A ce sujet, en droit administratif, le Conseil d’Etat a prononcé deux avis importants concernant la suspension du délai de prescription et la computation des délais.

Par son avis du 17 Juillet 2013 (CE, 17 Juillet 2013, n° 368260) revient sur

  • le délai du recours contentieux contre une décision expresse par laquelle un établissement public de santé rejette une demande d’indemnité et les effets de la saisine d’une CCI
  • l’opposabilité du délai du recours contentieux, allant même jusqu’à proposer une formulation type de réponse :

 

« La présente décision peut faire l’objet dans un délai de deux mois d’un recours devant le tribunal administratif. En vertu du dernier alinéa de l’article L. 1142-7 du code de la santé publique, la saisine de la commission régionale de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (CRCI) suspend ce délai.

Si vous avez déjà saisi la CRCI et qu’elle vous a déjà notifié son avis, votre recours contre la présente décision doit parvenir au tribunal administratif dans les deux mois de la date à laquelle cette décision vous est notifiée.

Si vous avez déjà saisi la CRCI et qu’elle ne vous a pas encore notifié son avis, ou si vous la saisissez pour la première fois dans les deux mois de la notification de la présente décision, vous disposerez, pour saisir le tribunal administratif, d’un délai de deux mois à compter de la date à laquelle l’avis de la commission vous sera notifié »

Par un avis en date du 12 Février 2020 (CE, 12 Février 2020, n° 435498), le Conseil d’Etat a poursuivi ses précisions sur

  • l’application de la prescription décennale aux actions engagées contre l’ONIAM sur le fondement de l’article L. 1142-1-1 du code de la santé publique
  • la combinaison du dernier alinéa de l’article L. 1142-7 du Code de la santé publique avec l’alinéa 2 de l’article 2238 du Code civil
  • l’absence d’effet suspensif ou interruptif d’une demande indemnitaire présentée à l’administration, qu’elle soit formulée antérieurement ou postérieurement à l’avis rendu par une commission de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux.

Au tour désormais de la 1ère Chambre civile de la Cour de cassation d’apporter sa pierre à l’édifice jurisprudentiel.

Une installation autonome de chirurgie esthétique constitue un service de santé, de sorte qu’elle est soumise, comme un établissement de santé, à une responsabilité de plein droit en matière d’infections nosocomiales (C.Cass., Civ. 1ère, 8 Décembre 2021, n°19-26191)

La Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé est venue consacrer le régime jurisprudentiel construit par la Cour de cassation en matière d’infection nosocomiale contractée dans un établissement de santé : avant cette Loi, et depuis un arrêt de la 1ère Chambre civile de la Cour de cassation du 29 Juin 1999 (C.Cass., Civ. 1ère, 29 Juin 1999, n° 97-14254), les établissements de santé étaient tenus d’une obligation de sécurité de résultat :

« Attendu que le contrat d’hospitalisation et de soins conclu entre un patient et un établissement de santé met à la charge de ce dernier, en matière d’infection nosocomiale, une obligation de sécurité de résultat dont il ne peut se libérer qu’en rapportant la preuve d’une cause étrangère »

Désormais, l’article le 2ème alinéa du I de l’article L. 1142-1 du Code de la santé publique énonce :

« Les établissements, services et organismes susmentionnés sont responsables des dommages résultant d’infections nosocomiales, sauf s’ils rapportent la preuve d’une cause étrangère »

Il faut relever au passage que

  • avant la Loi du 4 Mars 2002, et depuis un arrêt du (Cass., Civ. 1ère, 29 juin 1999, 97-15818), les médecins exerçant dans un Cabinet individuel étaient également tenus d’une obligation de sécurité de résultat
  • pour les faits postérieurs au 5 Septembre 2011, concernés par l’entrée en vigueur de l’article L. 1142-1, I du Code de la santé publique, la Cour de cassation estime que c’est de nouveau un régime de responsabilité pour faute prouvée qui applicable (Cass., Civ. 1ère, 25 mars 2020, n°19-16375), ce qui est peut être source de difficultés probatoires pour le patient victime.

Dès lors, désormais, seuls les établissements de santé sont soumis à un régime de responsabilité sans faute prouvée à l’égard du patient.

Cette dualité de régime a été déclarée contraire à la Constitution (décision n° 2016-531 QPC du 1er avril 2016, ce qu’a rappelé la 1ère Chambre civile de la Cour de cassation dans son arrêt du12 Octobre 2016 : C.Cass., Civ. 1ère, 12 octobre 2016, 15-16894)

Reste à qualifier un établissement d’établissement de santé. Ce qui peut sembler simple de prime abord ne va pas sans difficultés en réalité au regard de la multitude de structures potentiellement amenées à prendre en charge un patient.

Ainsi, la notion d’établissement de santé au sens du 2ème alinéa du I de l’article L. 1142-1 du Code de la santé publique doit être écartée pour :

En retour, la 1ère Chambre civile de la Cour de cassation a récemment indiqué que « la responsabilité de plein droit des établissements de santé s’étend aux infections nosocomiales survenues au sein des sociétés de radiologie qui sont considérées comme leur service de radiologie » (C.Cass., Civ. 1ère, 10 novembre 2021, n°19-24227), confirmant ainsi la position émise en 2012 (C.Cass., Civ. 1ère, 12 juillet 2012, 11-17072).

La 1ère Chambre civile a eu l’occasion, par son arrêt du 8 Décembre 2021 (C.Cass., Civ. 1ère, 8 Décembre 2021, n°19-26191, de s’intéresser à la qualification devant être donnée à une installation autonome de chirurgie esthétique, au sein de laquelle un chirurgien exerce.

Les établissements de chirurgie esthétique doivent obtenir une certification et soumises à une autorisation d’exerce par l’ARS, avec une visite de contrôle, en application des articles L. 6322-1 et suivants du Code de la santé publique.

Sur le plan factuel et procédural, il convient de retenir que

  • le 25 février 2014, Mme [H] a subi une réduction mammaire réalisée par M. [B], chirurgien esthétique, dans les locaux d’une installation autonome de chirurgie esthétique, dénommée Clinique du docteur [B].
  • A l’issue de l’intervention, elle a présenté une infection au niveau du site opératoire, ayant nécessité une nouvelle opération et une greffe de peau.
  • Après avoir sollicité une expertise en référé, Mme [H], invoquant avoir contracté une infection nosocomiale, a assigné en responsabilité et indemnisation M. [B], pris en qualité de chef d’établissement, sur le fondement de l’article L. 1142, I, alinéa 2, du code de la santé publique.
  • Elle a mis en cause la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes de Haute-Provence qui a sollicité le remboursement de ses débours.

Par un arrêt en date du 5 Septembre 2019, la Cour d’appel d’AIX EN PROVENCE a condamné le Docteur B à indemniser Madame H. de ses préjudices, estimant que son établissement était soumis aux dispositions du I de l’article L. 1142-1 du Code de la santé publique. Le Docteur B a formé un pourvoi, contestant que sa structure autonome de chirurgie esthétique puisse être qualifié d’établissement de santé.

La 1ère Chambre civile de la Cour de cassation va valider la solution retenue par la Cour d’appel

  • rappelant que selon l’article L. 1142-1, I, alinéa 2, du code de la santé publique, les établissements, services et organismes dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins sont responsables des dommages résultant d’infections nosocomiales, sauf s’ils rapportent la preuve d’une cause étrangère.
  • estimant qu’une installation autonome de chirurgie esthétique constitue un service de santé, régi par les dispositions des articles L. 6322-1 à L. 6322-3 et R. 6322-1 à D. 6322-48 du code de la santé publique, dans lequel sont réalisés de tels actes, de sorte qu’elle est soumise, comme un établissement de santé, à une responsabilité de plein droit en matière d’infections nosocomiales.
  • notant que la cour d’appel a constaté que Mme [H] avait contracté une infection nosocomiale dans les locaux de l’installation autonome de chirurgie esthétique dirigée par M. [B].

et qu’en conséquence « cette installation étant soumise à une responsabilité de plein droit, il en résulte que M. [B] ès qualités était tenu, en l’absence de preuve d’une cause étrangère, d’indemniser les préjudices subis par Mme [H] en lien avec l’infection nosocomiale« .

Ainsi, la victime bénéficie d’un régime juridique favorable.

Cette solution est d’autant plus favorable qu’il convient de rappeler que la loi n° 2014-1554 du 22 décembre 2014 a exclu de la solidarité nationale les « demandes d’indemnisation de dommages imputables à des actes dépourvus de finalité contraceptive, abortive, préventive, diagnostique, thérapeutique ou reconstructrice, y compris dans leur phase préparatoire ou de suivi » (article L. 1142-3-1 du Code de la santé publique), en revenant sur la jurisprudence de la 1ère Chambre civile de la Cour de cassation (C.Cass., Civ. 1ère, 5 février 2014, 12-29140).

Les actes de chirurgie esthétiques ne sont pas susceptibles d’être pris en charge par l’ONIAM dès lors que la demande d’indemnisation, constituée par l’assignation au fond et non celle en référé, est postérieure au 31 Décembre 2014 (C.Cass., Civ. 1ère, 9 Décembre 2020, n° 19-10114)

L’un des (nombreux) apports de la Loi du 4 Mars 2002 a été de prévoir l’intervention de la solidarité nationale pour les accidents médicaux non fautifs, avec l’article L. 1142-1, II du Code de la santé publique via l’ONIAM (Office Nationale d’Indemnisation des Accidents Médicaux).

Ainsi, les victimes subissant les conséquences les plus graves, et leurs ayants-droits en cas de décès, peuvent bénéficier d’une indemnisation par l’ONIAM, sous conditions :

  • imputabilité directe à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins
  • conséquences anormales pour le patient au regard de son état de santé comme de l’évolution prévisible de celui-ci
  • caractère de gravité défini à l’article D. 1142-1 du Code de la santé publique (dont l’AIPP égale ou supérieure à 24%).

La référence à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins ne permettait pas d’exclure, en première lecture, les actes réalisés dans le cadre de la chirurgie esthétique. L’ONIAM s’était cependant opposée à une prise en charge, pour ne retenir que les actes de soins à visée thérapeutique.

Cette approche a été écartée par la 1ère Chambre de la Cour de cassation dans son arrêt du 5 février 2014 (C.Cass., Civ. 1ère, 5 Février 2014, n° 12-29140), indiquant que « les actes de chirurgie esthétique, quand ils sont réalisés dans les conditions prévues aux articles L. 6322-1 et L. 6322-2 du code de la santé publique, ainsi que les actes médicaux qui leur sont préparatoires, constituent des actes de soins au sens de l’article L. 1142-1 du même code« .

Le Législateur est cependant venu mettre fin à cette interprétation jurisprudentielle par la Loi n° 2014-1554 du 22 décembre 2014 de financement de la sécurité sociale pour 2015, introduisant un article L. 1142-3-1 du Code de la santé publique, dont le I était ainsi libellé :

« Le dispositif de réparation des préjudices subis par les patients au titre de la solidarité nationale mentionné au II de l’article L. 1142-1 et aux articles L. 1142-1-1 et L. 1142-15 n’est pas applicable aux demandes d’indemnisation de dommages imputables à des actes dépourvus de finalité préventive, diagnostique, thérapeutique ou reconstructrice, y compris dans leur phase préparatoire ou de suivi »

Particulièrement large, la formule conduisait à écarter du bénéfice de la solidarité nationale, non seulement les actes à finalité esthétique, mais aussi les interruptions volontaires de grossesse.

Pire, cette Loi précisait que l’article s’applique aux demandes d’indemnisation postérieures au 31 décembre 2014, ce qui revenait en réalité à donner un effet rétroactif, en évitant toute référence au fait générateur.

Le dispositif, sévère, sera partiellement rectifié par l’article 185 de la Loi n°2016-41 du 26 janvier 2016, donnant lieu à la rédaction suivante, et toujours actuelle de l’article L. 1142-3-1 du Code de la santé publique :

« Le dispositif de réparation des préjudices subis par les patients au titre de la solidarité nationale mentionné au II de l’article L. 1142-1 et aux articles L. 1142-1-1 et L. 1142-15 n’est pas applicable aux demandes d’indemnisation de dommages imputables à des actes dépourvus de finalité contraceptive, abortive, préventive, diagnostique, thérapeutique ou reconstructrice, y compris dans leur phase préparatoire ou de suivi »

Par son arrêt en date du 9 Décembre 2020, la 1ère Chambre civile a l’occasion

  • de revenir sur l’application de cette exclusion
  • de préciser la notion de réclamation au sens du II de l’article 70 de la Loi du 22 Décembre 2014.

Sur le plan factuel, il convient de retenir que :

  • Monsieur H. est décédé dans une Clinique après y avoir subi le 23 mai une intervention à visée esthétique et, le 25 mai, une intervention de reprise.
  • Ses ayants droit ont sollicité une expertise judiciaire en référé, obtenue par une Ordonnance de référé en date du 17 Juillet 2013. Leur demande de provision a par contre été rejetée.
  • ses ayants droits ont, par acte du 20 juillet 2015, assigné au fond notamment la clinique et l’ONIAM pour voir reconnaître que le décès de P… H… avait été causé par une infection nosocomiale contractée dans les locaux de la clinique et obtenir l’indemnisation de leurs préjudices.

Par un arrêt en date du 25 Octobre 2018, la Cour d’appel de NÎMES a mis à la charge de la Clinique l’indemnisation des ayants droit, en retenant que :

  • si antérieurement au 31 décembre 2014, le juge des référés a été saisi par les consorts H… de demandes d’expertise médicale et de provision, il a vidé sa saisine par une ordonnance du 17 juillet 2013 accueillant la demande d’expertise médicale et rejetant la demande de provision
  • la demande d’indemnisation devant le tribunal de grande instance a été formée par assignation du 20 juillet 2015, soit postérieurement au 31 décembre 2014.

Sur pourvoi de la Clinique, la Cour de cassation approuve le raisonnement en rappelant le contenu des articles L. 1142-1, I, alinéa 2 et L. 1142-1-1, 1° du Code de la santé publique, puis en indiquant que :

  • S’il a été jugé que les actes de chirurgie esthétique, constituant des actes de soins, peuvent ouvrir droit à une indemnisation au titre de la solidarité nationale (1re Civ. 5 février 2014, n° 12-29.149, Bull. I, n° 21), la loi n° 2014-1554 du 22 décembre 2014 a, ensuite, créé l’article L. 1142-3-1, I, du code de la santé publique, écartant l’application du dispositif de réparation des préjudices subis par les patients au titre de la solidarité nationale notamment mentionné à l’article L. 1142-1-1, 1°, aux demandes d’indemnisation de dommages imputables à des actes dépourvus de finalité préventive, diagnostique, thérapeutique ou reconstructrice, y compris dans leur phase préparatoire ou de suivi et ainsi exclu une indemnisation au titre de la solidarité nationale dans le cas de dommages liés à des actes à visée esthétique.
  • Cette Loi a, en outre, prévu à l’article 70, II, que l’article L. 1142-3-1, I, s’appliquerait aux demandes d’indemnisation postérieures au 31 décembre 2014.

La Cour d’appel est approuvée d’avoir retenu l’application de l’article L. 1142-3-1 du Code de la santé publique, illustrant l’application rétroactive de disposition à une situation réalisée bien antérieurement à son adoption.

Les établissements de santé doivent être vigilants sur ces questions puisqu’à défaut de prise en charge par l’ONIAM, c’est leur responsabilité qui sera recherchée, quelque soit la gravité des préjudices.

Dans cette affaire, le salut pour cette Clinique, et la perte pour les ayants-droit, sont venus sur le plan procédural.

En effet, la Cour d’appel avait mis l’indemnisation des ayants-droit à la charge de la victime, censurant le Jugement de 1ère instance en ce qu’il avait retenu la réparation de leurs préjudices au titre de la solidarité nationale.

Or, l’ONIAM n’avait formé aucune demande contre la Clinique, et les conclusions des ayants-droit avait été déclarées irrecevables en appel.

Sous le visa de l’article 954 du Code de procédure civile, la Cour de cassation :

  • Rappelle qu’il résulte de ce texte que la partie qui conclut à l’infirmation du jugement doit expressément énoncer les moyens qu’elle invoque sans pouvoir procéder par voie de référence à ses conclusions de première instance
  • Souligne que la cour d’appel, qui n’était saisie d’aucune demande tendant à mettre à la charge de la clinique l’indemnisation des préjudices subis par les consorts H…, a violé le texte susvisé.

La censure n’implique cependant pas renvoi devant une Cour d’appel, la Cour de cassation estimant que la cassation n’implique pas qu’il soit de nouveau statué sur le fond.

Au final, les ayants-droit se trouve privé d’indemnisation.

Le patient ayant recours à la chirurgie esthétique doit donc être conscient de ces risques juridiques, raison pour laquelle une information renforcée est prévue aux articles L. 6322-2 et L. 6324-32 du Code de la santé publique.

Il incombe à l’établissement de santé de s’assurer qu’un médecin exerçant à titre libéral en son sein a souscrit une assurance et dispose de la qualification et la compétence requises et de veiller à la continuité des soins (C.Cass., Civ. 1ère, 25 Novembre 2020, n°19-20748)

En matière de responsabilité médicale, il est important de vérifier le statut du professionnel de santé au sein de l’établissement de santé au sein duquel il exerce, selon qu’il exerce à titre libéral car il convient de distinguer entre celui qui exerce à titre libéral, de celui qui exerce à titre salarié.

Le praticien libéral demeure responsable de ses fautes personnelles, tandis que le praticien salarié bénéfice d’une immunité, seul l’établissement de santé étant responsable. Ainsi, il en résulte que :

La question a toute son importance puisqu’elle permet à l’établissement de santé de s’exonérer de responsabilité s’il démontre que les préjudices de la victime sont strictement liés à une faute commise par le praticien libéral.

Cependant, la prudence est de rigueur car sa responsabilité peut aussi être recherchée par la victime soit pour une faute commise par le personnel salarié, soit pour un défaut dans l’organisation du service, comme c’est le cas dans l’arrêt du 25 Novembre 2020 (C.Cass., Civ. 1ère, 25 Novembre 2020, n°19-20748).

En l’espèce, sur le plan factuel, il convient de retenir que

  • à la suite de la réalisation, le 19 avril 2006, lors d’un accouchement, d’une rachi-anesthésie au centre médico-chirurgical de Parly II, exploité par la société Hôpital privé Parly II (l’hôpital privé), Mme O… a présenté des complications neurologiques.
  • Par acte du 25 juin 2014, après avoir sollicité une expertise médicale en référé, celle-ci et son époux, T… O… , agissant en leur nom personnel et en qualité de représentants légaux de leurs enfants mineurs R…, B… et H…, ont assigné en responsabilité et indemnisation l’hôpital privé et M. I…, médecin anesthésiste remplaçant ayant pratiqué la rachi-anesthésie
  • L’hôpital privé a appelé en garantie M. K…, médecin anesthésiste titulaire.
  • Devenus majeurs, MM. R… et B… O… ont repris l’instance en leur nom personnel. T… O… étant décédé, Mme O… , agissant en son nom personnel et en qualité de représentant légal de H…, et MM. R… et B… O… ont repris l’instance en qualité d’ayants droit de leur époux et père.
  • La responsabilité de M. I… a été retenue au titre d’une faute médicale lors de la réalisation de la rachi-anesthésie et celle de M. K… a été écartée

Par un arrêt en date du 6 Juin 2019, la Cour d’appel de VERSAILLES a retenu la responsabilité de l’hôpital privé, in solidum avec M. I…, à hauteur de 80 % des préjudices subis par les consorts O., aux motifs que :

  • I…, praticien hospitalier, n’avait pas souscrit d’assurance garantissant sa responsabilité civile alors qu’il était attesté par l’hôpital privé qu’il y exerçait son activité comme médecin remplaçant à titre libéral
  • l’établissement avait connaissance des interventions ponctuelles de ce médecin
  • il devait s’assurer qu’il disposait des qualifications professionnelles et assurances requises et pouvait être agréé
  • la défaillance de l’hôpital privé était avérée.

L’hôpital privé a formé un pourvoi, invoquant une absence de faute et une absence de lien de causalité.

La 1ère Chambre civile de la Cour de cassation rejette cependant ce pourvoi en rappelant liminairement que

  • Selon l’article L. 1142-1, I, du code de la santé publique, hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d’un défaut d’un produit de santé, les professionnels de santé ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d’actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu’en cas de faute.

 

  • En application de l’article L. 1142-2 du même code, les professionnels de santé exerçant à titre libéral sont tenus de souscrire une assurance destinée à les garantir pour leur responsabilité civile ou administrative susceptible d’être engagée en raison de dommages subis par des tiers et résultant d’atteintes à la personne, survenant dans le cadre de l’ensemble de cette activité.
  • Il incombe à l’établissement de santé de s’assurer qu’un médecin exerçant à titre libéral en son sein a souscrit une telle assurance et dispose de la qualification et la compétence requises et de veiller à la continuité des soins.

Avant d’approuver la Cour d’appel d’avoir pu déduire « l’existence d’un défaut d’organisation ayant contribué à la survenance des dommages subis par Mme O… et justifiant une réparation au titre d’une perte de chance d’être prise en charge par un autre anesthésiste, dont elle a souverainement évalué le montant« .

Déjà, antérieurement, la 1ère Chambre civile de la Cour de cassation a retenu la responsabilité d’une clinique pour manquement à ses obligations à l’égard de sa patiente, en laissant un médecin ayant une formation de chirurgien gynécologue, à orientation carcinologue, pratiquer des opérations relevant de la chirurgie esthétique, sans vérifier s’il disposait des compétences requises en ce domaine (C.Cass., Civ 1ère, 11 Juin 2009, n° 08-10642).

Inapplication de la jurisprudence « CZABAJ » aux offres ou refus d’offre de l’ONIAM (CE, 8 Juillet 2020, n° 426049)

L’arrêt « Czabaj » du Conseil d’Etat en date du 13 Juillet 2016 (requête n°387763) a marqué la jurisprudence administrative, en limitant dans le temps la possibilité de contester une décision administrative nonobstant l’absence de mention des voies de recours.

Cette jurisprudence a connu ensuite de multiples déclinaisons.

A l’occasion d’un avis en date du 30 Janvier 2019 (requête n°420797), le Conseil d’Etat a d’ailleurs précisé que cette jurisprudence s’appliquait d’ailleurs aux décisions implicites de rejet nées antérieurement au 1er janvier 2017, sauf :

  • en ce qui concerne les relations entre l’administration et ses agents
  • lorsque l’accusé de réception prévu par l’article L. 112-3 du code des relations entre le public et l’administration n’a pas été transmis à l’usager ou que cet accusé de réception ne porte pas les mentions prévues à l’article R. 112-5 de ce code et, en particulier, dans le cas où la demande est susceptible de donner lieu à une décision implicite de rejet, la mention des voies et délais de recours.

Par un arrêt en date du 18 Mars 2019 (CE, 18 Mars 2019, requête n° 417270), le Conseil d’Etat a penché en faveur de la sécurité juridique au sujet d’une décision implicite de rejet née postérieurement au Décret JADE et sur la possibilité de la contester indéfiniment dans le temps, lorsqu’aucun accusé de réception n’avait été émis, sous certaines conditions. Il a ainsi précisé que, concernant une décision implicite de rejet, le délai de recours d’un an (sauf exceptions) court :

  • soit à compter de la date de naissance de la décision implicite (s’il est établi que « l’intéressé a été clairement informé des conditions de naissance d’une décision implicite lors de la présentation de sa demande« )
  • soit à compter de la date de l’évènement établissant qu’il a eu connaissance de la décision (par exemple un courrier de sa part adressé à l’Administration).

Cette jurisprudence pouvait s’avérer redoutable pour les justiciables.

Par son arrêt du 17 Juin 2019 (CE, 17 Juin 2019, n° 413097), le Conseil d’Etat est venu rappeler dans un premier temps les fondements textuels applicables :

  • l’article R. 421-1 du Code de justice administrative, dans sa rédaction antérieure au 1er Janvier 2017 : « Sauf en matière de travaux publics, la juridiction ne peut être saisie que par voie de recours formé contre une décision, et ce, dans les deux mois à partir de la notification ou de la publication de la décision attaquée »
  • l’article R. 421-5 du Code de justice administrative : « Les délais de recours contre une décision administrative ne sont opposables qu’à la condition d’avoir été mentionnés, ainsi que les voies de recours, dans la notification de la décision«
  • l’article L. 1142-7 du Code de justice administrative selon lequel une personne qui s’estime victime d’un dommage imputable à une activité de prévention, de diagnostic ou de soins peut saisir la commission de conciliation et d’indemnisation et que cette saisine interrompt le délai de recours contentieux jusqu’au terme de la procédure engagée devant la commission.

Le Conseil d’Etat a ensuite ajouté que :

  • « eu égard à l’objectif poursuivi par le législateur en instituant cette procédure, la notification de la décision par laquelle un établissement public de santé rejette la réclamation d’un patient tendant à l’indemnisation d’un dommage doit indiquer non seulement que le tribunal administratif peut être saisi dans le délai de deux mois mais aussi que ce délai est interrompu en cas de saisine de la commission de conciliation et d’indemnisation«
  • « Si elle ne comporte pas cette double indication, la notification ne fait pas courir le délai imparti à l’intéressé pour présenter un recours indemnitaire devant le juge administratif«

Puis dans un second temps, le Conseil d’Etat

  • Reprend les termes de sa jurisprudence Czabaj selon laquelle :

« Il résulte, par ailleurs, du principe de sécurité juridique que le destinataire d’une décision administrative individuelle qui a reçu notification de cette décision ou en a eu connaissance dans des conditions telles que le délai de recours contentieux ne lui est pas opposable doit, s’il entend obtenir l’annulation ou la réformation de cette décision, saisir le juge dans un délai raisonnable, qui ne saurait, en règle générale et sauf circonstances particulières, excéder un an »

  • Y apporte une limitation, dans l’hypothèse suivante :

« Toutefois, cette règle ne trouve pas à s’appliquer aux recours tendant à la mise en jeu de la responsabilité d’une personne publique qui, s’ils doivent être précédés d’une réclamation auprès de l’administration, ne tendent pas à l’annulation ou à la réformation de la décision rejetant tout ou partie de cette réclamation mais à la condamnation de la personne publique à réparer les préjudices qui lui sont imputés. La prise en compte de la sécurité juridique, qui implique que ne puissent être remises en cause indéfiniment des situations consolidées par l’effet du temps, est alors assurée par les règles de prescription prévues par la loi du 31 décembre 1968 relative à la prescription des créances sur l’Etat, les départements, les communes et les établissements publics ou, en ce qui concerne la réparation des dommages corporels, par l’article L. 1142-28 du code de la santé publique »

L’existence de règles de prescription prévues par les textes serait donc de nature à assurer l’objectif de sécurité juridique et ferait alors obstacle à la jurisprudence Czabaj.

En ce qui concerne les victimes d’accidents médicaux (au sens large), il convient de retenir le délai de 10 ans qui court à compter de la consolidation de la victime (ou de son décès pour l’action de ses ayants-droit). Cet arrêt avait le mérite de clarifier la situation.

Par sa décision du 8 Juillet 2020, le Conseil d’Etat a l’occasion d’affiner encore davantage sa jurisprudence « Czabaj » en ce qui concerne les offres ou les refus d’offre de l’ONIAM, rappelant au passage l’importance de bien maîtriser la procédure administrative et ses délais.

En effet, les dispositions du Code de la santé publique doivent être combinées avec celles du Code de justice administrative, concernant les délais de recours contre une décision administrative. Or, les décisions de l’ONIAM font bien partie de celles-ci.

Sur les règles applicables, par son arrêt du 8 Juillet 2020, le Conseil d’Etat rappelle que :

  • « l’article L. 1142-17 du code de la santé publique prévoit que, lorsque la CRCI estime que le dommage est indemnisable par la mise en jeu de la solidarité nationale, au titre du II de l’article L. 1142-1 du même code ou au titre de son article L. 1142-1-1, l’ONIAM adresse à la victime ou à ses ayants droit, dans un délai de quatre mois suivant la réception de l’avis, une offre d’indemnisation visant à la réparation intégrale des préjudices subis« 
  • « en vertu du premier alinéa de l’article L. 1142-20 de ce code, la victime ou ses ayants droit disposent du droit d’action en justice contre l’office si aucune offre ne leur a été présentée ou s’ils n’ont pas accepté l’offre qui leur a été faite » à il s’agit du délai de 2 mois prévu par l’article R. 421-1 du Code de justice administrative

 

Puis le Conseil d’Etat ajoute que :

  • « lorsque l’ONIAM fait à la victime ou à ses ayants droit une offre partielle, qui ne porte que sur certains postes de préjudice, ou qu’il refuse l’indemnisation de certains postes, une telle offre partielle ou un tel refus partiel constitue une décision qui lie, pour les préjudices sur lesquels l’Office s’est prononcé, le contentieux indemnitaire devant le juge administratif« 
  • « le délai de recours de cette action indemnitaire ne court qu’à compter de la notification de l’ultime proposition de l’ONIAM ou de sa décision de rejet d’indemnisation pour les postes de préjudices restants« 

Ensuite, le Conseil d’Etat revient sur l’application de la sa jurisprudence Czabaj avant d’introduire son exception :

  • « Par ailleurs, s’il résulte du principe de sécurité juridique que le destinataire d’une décision administrative individuelle qui a reçu notification de cette décision ou en a eu connaissance dans des conditions telles que le délai de recours contentieux ne lui est pas opposable doit, s’il entend obtenir l’annulation ou la réformation de cette décision, saisir le juge dans un délai raisonnable, cette règle ne trouve pas à s’appliquer aux recours tendant à la mise en jeu de la responsabilité d’une personne publique qui, s’ils doivent être précédés d’une réclamation auprès de l’administration, ne tendent pas à l’annulation ou à la réformation de la décision rejetant tout ou partie de cette réclamation mais à la condamnation de la personne publique à réparer les préjudices qui lui sont imputés« . Il confirme ainsi sa jurisprudence (CE, 17 Juin 2019, n° 413097)
  • « Il en va notamment ainsi des recours indemnitaires engagés par les victimes d’un dommage imputable à une activité de prévention, de diagnostic ou de soins, ou à leurs ayants droit, auxquels l’ONIAM a adressé ou refusé une offre d’indemnisation, que ce soit à titre partiel ou à titre global et définitif« 

En l’espèce, sur le plan factuel et procédural, il convient de retenir que

  • à l’issue de sa prise en charge par l’hôpital Cochin, le 4 juillet 2011, pour une thyroïdectomie, Mme A… a éprouvé divers troubles dont elle a demandé réparation.
  • à la suite de l’avis rendu le 7 octobre 2014 par la commission régionale de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (CRCI) d’Ile-de-France, l’Office national des infections nosocomiales, des infections iatrogènes et des accidents médicaux (ONIAM) a présenté à Mme A…, le 2 mars 2015, au titre de la solidarité nationale, une proposition d’indemnisation couvrant cinq postes de préjudices non patrimoniaux et a réservé l’indemnisation des autres postes dans l’attente de la production par l’intéressée de pièces justificatives complémentaires.
  • Mme A…, qui n’a pas donné suite à cette offre d’indemnisation, a saisi le tribunal administratif de Paris le 29 août 2016 d’une demande tendant à la condamnation de l’ONIAM à réparer l’ensemble de ses préjudices.
  • Par un jugement du 22 décembre 2017, le tribunal administratif a condamné l’ONIAM à lui verser une somme de 82 490,61 euros au titre de l’ensemble des préjudices nés de l’opération chirurgicale du 4 juillet 2011, en rejetant toutefois comme tardives ses conclusions tendant à l’indemnisation des cinq chefs de préjudice ayant fait l’objet de l’offre de l’ONIAM du 2 mars 2015.

Par un arrêt en date du 4 Octobre 2018, la Cour administrative d’appel de PARIS a

  • Porté à 110 023,46 € le montant de l’indemnité due par l’ONIAM
  • rejeté le surplus des demandes et, notamment, jugé tardive et, par suite, irrecevable la demande d’indemnisation des cinq chefs de préjudices ayant fait l’objet de l’offre du 2 mars 2015, faisant notamment application de la jurisprudence Czabaj.

Madame A… a formé un pourvoi en cassation qui va être accueilli concernant la tardiveté de sa demande d’indemnisation.

Le Conseil d’Etat va estimer que :

  • « il ressort des pièces du dossier soumis aux juges du fond que l’offre d’indemnisation du 2 mars 2015 que l’ONIAM a adressée à Mme A…, qui ne portait que sur les souffrances endurées, le préjudice esthétique temporaire, le préjudice esthétique permanent, le préjudice sexuel et les frais de véhicule adapté et qui réservait explicitement, ainsi qu’il a été dit ci-dessus, la position de l’office sur les autres préjudices dans l’attente de pièces justificatives complémentaires, ne comportait pas la mention du délai de recours dont disposait l’intéressée pour saisir la juridiction compétente si elle entendait contester le montant proposé« 
  • « c’est à bon droit que l’arrêt attaqué juge que ce délai n’était pas opposable aux conclusions par lesquelles Mme A… a demandé au tribunal administratif de Paris la réparation des cinq préjudices mentionnés ci-dessus« 
  • Toutefois, l’arrêt est entaché d’une erreur de droit en ce qu’il a opposé à Madame A… la jurisprudence CZABAJ : « L’arrêt juge toutefois que ces mêmes conclusions étaient tardives, en raison de ce qu’elles n’ont pas été présentées dans un délai raisonnable à compter de la date à laquelle l’intéressée a eu connaissance de l’offre d’indemnisation de l’ONIAM. Il résulte de ce qui a été dit au point précédent qu’il est entaché d’erreur de droit« 

Il s’agit en conséquence d’une mesure favorable au justiciable mais qui incitera, en retour, l’ONIAM, comme les autres personnes publiques, à veiller à bien faire figurer les mentions obligatoires sur leurs décisions. Plus que jamais, le justiciable devra faire preuve de vigilance dans une matière devenue ô combien technique sur le plan procédural.

L’atteinte portée par un chirurgien à un organe ou un tissu que son intervention n’impliquait pas, est fautive en l’absence de preuve par celui-ci d’une anomalie rendant l’atteinte inévitable ou de la survenance d’un risque inhérent à cette intervention qui, ne pouvant être maîtrisé, relève de l’aléa thérapeutique : cette présomption de faute suppose néanmoins qu’il soit tenu pour certain que l’atteinte a été causée par le chirurgien lui-même en accomplissant son geste chirurgical (C.Cass., Civ. 1ère, 26 Février 2020, n° 19-13423)

La Loi du 4 Mars 2002 a rappelé que la responsabilité du professionnel de santé est, en principe, une responsabilité pour faute, la charge de la preuve pesant sur la partie demanderesse.

La preuve d’une faute peut s’avérer difficile dans certaines hypothèses, et notamment lors de lésions d’organes étrangers à l’intervention chirurgicale.

La Cour de cassation a pu apporter dans cette hypothèse une solution favorable au patient.

Dans un arrêt du 23 Mai 2000 (C.Cass., Civ. 1ère, 23 Mai 2000, n° 98-20440), elle a ainsi considéré qu’une faute était caractérisée de la part du médecin stomatologiste puisque :

  • la réalisation de l’extraction n’impliquait pas l’atteinte du nerf sublingual
  • il n’était pas établi que le trajet de ce nerf aurait présenté chez sa patiente une anomalie rendant son atteinte inévitable.

Une telle approche fut également retenue pour des « des cicatrices labiales importantes ainsi qu’une altération du nerf mentonnier droit » survenues consécutivement à l’extraction de dents de sagesse » (C.Cass., Civ. 1ère, 9 octobre 2001, n°99-20826) :

« Attendu que la cour d’appel (Aix-en-Provence, 9 septembre 1999), statuant par motifs propres et adoptés, a constaté qu’à l’occasion de l’extraction de dents de sagesse, M. X…, chirurgien-dentiste, avait provoqué chez sa patiente, Mme Y…, des cicatrices labiales importantes ainsi qu’une altération du nerf mentonnier droit ; que dès lors que la réalisation des extractions n’impliquait pas ces atteintes labiales et neurologiques, la cour d’appel, qui n’encourt pas les griefs du moyen, a pu décider que le praticien, tenu d’une obligation de précision du geste de chirurgie dentaire, avait commis une faute dans l’exécution du contrat le liant à sa patiente »

Ultérieurement, toujours au sujet de lésions à un organe ou un tissu à l’occasion d’une intervention, la Cour de cassation a semblé revenir sur cette jurisprudence, en approuvant une Cour d’appel d’avoir pu déduire de ses constatations que l’atteinte survenue dont le risque était inhérent à la technique utilisée ne pouvait être imputée à faute au praticien (C.Cass., Civ. 1ère, 29 novembre 2005, n°03-16308).

Sur la base d’un rapport d’expertise, la Cour d’appel avait pu constater que :

  • la section survenue constituait une complication connue de ce type de chirurgie endoscopique
  • l’intervention avait été menée suivant une technique éprouvée avec les précautions habituellement recommandées
  • la tactique du praticien avait été raisonnable au vu des difficultés rencontrées
  • aucune erreur, imprudence, manque de précaution nécessaire, négligence ou autre défaillance fautive ne pouvait être retenue à son encontre compte tenu du rétrécissement du champ visuel du chirurgien propre à l’endoscopie et de l’emploi de longs instruments, comme des variations anatomiques d’un sujet à l’autre.

Par cette approche, se rapprochait la notion d’aléa thérapeutique. Mais alors surgissait les critères de l’article D. 1142-1 du Code de la santé publique.

En 2008, la Cour de cassation est revenue à la notion de présomption d’imputabilité pour faire droit à la demande d’indemnisation dirigée contre son chirurgien-dentiste, qui avait lésé le nerf lingual à l’occasion de l‘extraction d’une dent de sagesse (C.Cass., Civ. 1ère, 17 janvier 2008, n°06-20568). La Cour d’appel est approuvée d’avoir pu « déduire l’imputabilité du dommage à l’imprécision du geste médical« , après avoir constaté que :

  • « l’extraction de la dent de sagesse n’impliquait pas les dommages subis par la patiente » et d’en déduire en faveur de celle-ci « une présomption d’imputabilité du dommage à un manquement fautif du praticien« 
  • Le chirurgien – dentiste « ne démontrait pas que le trajet du nerf lésé présentait une anomalie rendant son atteinte inévitable« 

Dès lors, pour s’exonérer de sa responsabilité, le praticien doit démontrer rapporter la preuve (difficile surtout a posteriori) de l’anomalie du nerf lésé.

La 1ère Chambre civile de la Cour de cassation a explicité sa position par un arrêt, indiquant que « dans le cas d’une atteinte à un organe ou un tissu que l’intervention n’impliquait pas, une faute du chirurgien peut être écartée par la preuve de la survenance d’un risque inhérent à l’intervention ne pouvant être maîtrisé et relevant de l’aléa thérapeutique » (C.Cass., Civ. 1ère, 4 octobre 2017, 16-24159) et reprochant à la Cour d’appel d’avoir déduit « l’existence d’une faute imputable au praticien de l’absence de preuve par celui-ci d’une anomalie rendant l’atteinte inévitable« .

Par son arrêt du 26 Février 2020 (C.Cass., Civ. 1ère, 26 Février 2020, n°19-13423), la 1ère Chambre civile de la Cour de cassation vient apporter des précisions utiles sur les conditions d’application de ce régime de présomption favorable à la victime.

Sur le plan factuel, il convient de retenir que

  • après avoir été opéré, le 9 juin 2005, d’une hernie discale C6C7 par M. D., (le chirurgien), exerçant son activité à titre libéral au sein de la Clinique des Flandres, M. V. a présenté une contusion médullaire et conservé des séquelles.
  • A l’issue d’une expertise ordonnée en référé, il a, avec son épouse, Mme V., et leurs enfants, Alexandre et Romain (les consorts V.), assigné M. D. en responsabilité et indemnisation et mis en cause la caisse primaire d’assurance maladie des Flandres, de Dunkerque et d’Armentières (la caisse) qui a demandé le remboursement de ses débours.
  • Une seconde expertise a été ordonnée avant dire droit par les premiers juges et l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (l’ONIAM) a été appelé en cause.

Par un arrêt en date du 10 Janvier 2019, la Cour d’appel de DOUAI a retenu la responsabilité du chirurgien, estimant que

  • celui-ci ne démontre pas l’une des occurrences qui lui permettraient de renverser la présomption de faute pesant sur lui, soit l’existence d’une anomalie morphologique rendant l’atteinte inévitable ou la survenance d’un risque inhérent à l’intervention qui, ne pouvant être maîtrisé relèverait de l’aléa thérapeutique.
  • la circonstance que l’un des experts ait évoqué plusieurs explications et causes possibles de cette contusion ne permet pas d’identifier ni d’expliciter de manière objective et certaine le risque inhérent à l’opération pratiquée, rendu non maîtrisable au point qu’il relèverait de l’aléa thérapeutique.

A l’appui de son pourvoi, le chirurgien a reproché à la Cour d’appel d’avoir

  • fondé sa décision sur le postulat d’une présomption de responsabilité pesant sur le chirurgien
  • inversé la charge de la preuve
  • violé ainsi l’article 1315 du code civil dans sa rédaction antérieure à l’ordonnance du 10 février 2016.

Sous le visa :

  • de l’article L. 1142-1, I, alinéa 1, du code de la santé publique
  • de l’article 1315 du code civil, dans sa rédaction antérieure à celle issue de l’ordonnance n 2016-131 du 10 février 2016

la Cour de cassation va énoncer que :

  • Selon le premier de ces textes, les professionnels de santé ne sont responsables des conséquences dommageables d’actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu’en cas de faute.
  • Dès lors que ceux-ci sont tenus d’une obligation de moyens, la preuve d’une faute incombe, en principe, au demandeur.
  • Cependant, l’atteinte portée par un chirurgien à un organe ou un tissu que son intervention n’impliquait pas, est fautive en l’absence de preuve par celui-ci d’une anomalie rendant l’atteinte inévitable ou de la survenance d’un risque inhérent à cette intervention qui, ne pouvant être maîtrisé, relève de l’aléa thérapeutique.
  • Mais l’application de cette présomption de faute implique qu’il soit tenu pour certain que l’atteinte a été causée par le chirurgien lui-même en accomplissant son geste chirurgical.

La Cour de cassation confirme donc explicitement la mise en place d’un régime de présomption de faute (et non de présomption d’imputabilité comme évoqué dans ses précédentes décisions) : le chirurgien est présumé avoir commis une faute lorsqu’il porte atteinte à un organe ou un tissu que son intervention n’impliquait pas, sauf s’il rapporte la preuve :

  • Soit d’une anomalie rendant l’atteinte inévitable
  • Soit d’un risque inhérent à cette intervention (mais alors prudence, car se posera la question du respect de son devoir d’information).

Pour bénéficier de ce régime de présomption de faute, le patient doit cependant prouver préalablement que l’atteinte a été causée par ce chirurgien.

En l’espèce, c’est sur ce point que la Cour d’appel de DOUAI est censurée. La Cour de cassation lui reproche d’avoir « présumé l’existence d’une faute, sans avoir préalablement constaté que le chirurgien avait lui-même, lors de l’accomplissement de son geste, causé la lésion« .

L’imputabilité sera plus facilement établie en cas d’intervention unique qu’en présence d’interventions successives multiples, sauf à ce que la Cour de cassation reprenne sa jurisprudence relative aux infections nosocomiales (responsabilité partagée entre plusieurs établissements sauf à ce que l’un d’entre eux rapporte la preuve que l’infection n’a pas pu être contractée dans ses locaux : C.Cass., Civ.1ère, 17 juin 2010, n°09-67011), mais qu’elle a pu écarter pour un oubli de compresse (C.Cass., Civ. 1ère, 3 novembre 2016, n°15-25348).

De même, la survenance d’une lésion devra être discutée plus spécialement en cas d’intervention post-traumatique.