Présente un caractère nosocomial une infection qui survient au cours ou au décours de la prise en charge d’un patient et qui n’était ni présente, ni en incubation au début de celle-ci, sauf s’il est établi qu’elle a une autre origine que la prise en charge : l’existence de prédispositions pathologiques et le caractère endogène du germe à l’origine de l’infection ne permettent pas d’écarter tout lien entre l’intervention réalisée et la survenue de l’infection (C.Cass., Civ. 1ère, 6 Avril 2022, n° 20-18513)

La Cour de cassation a l’occasion de revenir sur la notion d’infection nosocomiale et sa qualification, en écho à un arrêt très récent du Conseil d’Etat (CE, 1er Février 2022, n° 440852), qui a estimé que doit être regardée comme présentant un caractère nosocomial une infection survenant au cours ou au décours de la prise en charge d’un patient et qui n’était ni présente, ni en incubation au début de celle-ci, sauf s’il est établi qu’elle a une autre origine que la prise en charge, sans qu’il n’y ait lieu de tenir compte de ce que la cause directe de cette infection, avait le caractère d’un accident médical non fautif ou avait un lien avec une pathologie préexistante.

Cet arrêt de la 1ère Chambre civile de la Cour de cassation confirme une appréhension extensive de cette notion, qui sera d’autant plus difficile à combattre pour les établissements de santé (y compris une installation autonome de chirurgie esthétique qui constitue un service de santé, de sorte qu’elle est soumise à une responsabilité de plein droit en matière d’infections nosocomiales :  C.Cass., Civ. 1ère, 8 Décembre 2021, n°19-26191).

A la différence de la jurisprudence initiale du Conseil d’Etat, la Cour de cassation n’a pas distingué entre le caractère endogène (les gènes proviennent du patient lui-même) ou exogène (les germes ont une origine étrangère au patient) de l’infection (C.Cass., Civ. 1ère, 4 avril 2006, n°04-17491) :

« Attendu, d’abord, que la responsabilité de plein droit pesant sur le médecin et l’établissement de santé en matière d’infection nosocomiale n’est pas limitée aux infections d’origine exogène ;

qu’ensuite, seule la cause étrangère est exonératoire de leur responsabilité ; que la cour d’appel ayant constaté que c’était l’intervention chirurgicale qui avait rendu possible la migration du germe saprophyte dans le site opératoire et que la présence de ce germe sur la patiente elle-même constituait une complication connue et prévisible nécessitant, pour y remédier, une exploration de la sphère oto-rhino-laryngologique, a pu en déduire que l’infection survenue ne présentait pas les caractères d’une cause étrangère ; que les moyens ne sont donc pas fondés« .

Seul compte le rattachement aux soins (C.Cass., Civ. 1ère, 21 juin 2005, 04-12066), sachant que si la charge de la preuve pèse sur le patient, le recours aux présomptions est possible.

Si l’origine endogène ou exogène du germe importe peu, est-il malgré tout possible de prendre en compte les prédispositions du patient pour apprécier une éventuelle une infection nosocomiale ?

La 1ère Chambre civile de la Cour de cassation a déjà eu l’occasion de répondre par la négative, s’agissant, en l’occurrence, de l’âge du patient, qui majorait les risques d’infection, indiquant dans cet arrêt (C.Cass., Civ. 1ère, 28 Janvier 2010, n° 08-20571) :

« le droit de la victime à obtenir l’indemnisation de son préjudice corporel ne saurait être réduit en raison d’une prédisposition pathologique lorsque l’affection qui en est issue n’a été provoquée ou révélée que par le fait dommageable« .

Elle vient confirmer à double titre sa jurisprudence (C.Cass., Civ. 1ère, 6 Avril 2022, n° 20-18513).

Sur le plan factuel et procédural, il convient de retenir que :

  • le 26 décembre 2009, Monsieur X, présentant une fracture d’une cheville, a subi une ostéosynthèse pratiquée par M. [D] au sein d’une clinique
  • Les suites opératoires ont été compliquées par un gonflement de la cheville et une inflammation nécessitant une nouvelle intervention, à l’occasion de laquelle les prélèvements réalisés ont mis en évidence la présence d’un staphyloccus aureus multisensible.
  • Les 16 et 25 mars 2015, après avoir sollicité une expertise judiciaire, Monsieur X a assigné en indemnisation la clinique, le praticien et l’ONIAM.

Par u arrêt en date du 9 Juin 2020, la Cour d’appel de GRENOBLE a écarté le caractère nosocomial de l’infection post-opératoire à staphylocoque contractée par Monsieur X, survenue sur le site opératoire dans les jours suivant l’intervention chirurgicale, aux motifs que

  • il présentait un « état cutané anormal antérieur » caractérisé par la présence de plusieurs lésions
  • le germe retrouvé sur le site opératoire infecté correspondait à celui trouvé sur sa peau
  • selon l’expert judiciaire, son état de santé préexistant et son tabagisme chronique avaient contribué en totalité aux complications survenues

et donc notamment débouté le patient de ses demandes contre l’ONIAM.

Le patient a formé un pourvoi.

Sous le visa des articles L. 1142-1, I, alinéa 2, et L. 1142-1-1, 1°, du code de la santé publique, la 1ère Chambre civile de la Cour de cassation rappelle que

  • Selon le premier de ces textes, les établissements, services ou organismes dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins sont responsables des dommages résultant d’infections nosocomiales, sauf s’ils rapportent la preuve d’une cause étrangère.
  • Selon le second, ouvrent droit à réparation au titre de la solidarité nationale, les dommages résultant d’infections nosocomiales dans ces établissements, services ou organismes correspondant à un taux d’atteinte à l’intégrité physique ou psychique supérieur à 25 % déterminé par référence au barème mentionné au II du même article, ainsi que les décès provoqués par ces infections nosocomiales.
  • Doit être regardée, au sens de ces dispositions, comme présentant un caractère nosocomial une infection qui survient au cours ou au décours de la prise en charge d’un patient et qui n’était ni présente, ni en incubation au début de celle-ci, sauf s’il est établi qu’elle a une autre origine que la prise en charge.

Puis elle reproche à la Cour d’appel de GRENOBLE d’avoir privé son arrêt de base « par des motifs tirés de l’existence de prédispositions pathologiques et du caractère endogène du germe à l’origine de l’infection ne permettant pas d’écarter tout lien entre l’intervention réalisée et la survenue de l’infection« .

Dès lors que l’infection est survenue au décours d’un acte de soins, alors l’infection nosocomiale ne peut être écartée et il ne peut être question d’invoquer l’état antérieur du patient, ce que la Cour de cassation vient de confirmer.

Reste, dans certaines situations, le caractère inévitable de l’infection. La Cour de cassation n’aurait jamais pris expressément position sur cette question à notre connaissance. Pour le Conseil d’Etat, le caractère inévitable ne peut constituer un cas de force majeure exonératoire (CE, 17 Février 2012, n° 342366).

Doit être regardée comme présentant un caractère nosocomial une infection survenant au cours ou au décours de la prise en charge d’un patient et qui n’était ni présente, ni en incubation au début de celle-ci, sauf s’il est établi qu’elle a une autre origine que la prise en charge, sans qu’il y ait lieu de tenir compte de ce que la cause directe de cette infection, avait le caractère d’un accident médical non fautif ou avait un lien avec une pathologie préexistante / l’impossibilité de l’établissement de santé de communiquer aux experts judiciaires l’intégralité du dossier médical n’est pas en tant que telle, de nature à établir l’existence de manquements fautifs de l’établissement de santé dans la prise en charge du patient (CE, 1er Février 2022, n° 440852)

Le Conseil d’Etat a tout récemment prononcé un arrêt intéressant concernant deux problématiques importantes en droit de la santé :

  • sur la qualification d’infection nosocomiale, survenue postérieurement à un accident médical non fautif
  • sur les conséquences du défaut de tenue d’un dossier médical.

Sur la qualification d’infection nosocomiale

L’article L. 1142-1-1 du Code de la santé publique prévoit l’intervention de la solidarité nationale, au travers de l’ONIAM, notamment pour « les dommages résultant d’infections nosocomiales dans les établissements, services ou organismes mentionnés au premier alinéa du I de l’article L. 1142-1 correspondant à un taux d’incapacité permanente supérieur à 25 % déterminé par référence au barème mentionné au II du même article, ainsi que les décès provoqués par ces infections nosocomiales ».

Reste à qualifier préalablement l’infection déclarée de « nosocomiale » alors que cette infection est la conséquence d’un accident médical fautif ou présente un lien avec la pathologie préexistante du patient.

C’est précisément sur cette question que le Conseil d’Etat a l’occasion de se pencher, en confirmant son approche jurisprudentielle globale.

Les données de l’espèce permettent d’éclairer cette question qui peut apparait très théorique :

  • Monsieur B., atteint d’une maladie chronique de l’intestin, a été admis aux urgences du CHU de RENNES
  • il a ensuite été transféré à l’hôpital Saint-Louis de l’Assistance publique des hôpitaux de Paris (AP-HP) pour y subir le 1er Mai 2009, une colectomie (= ablation de tout ou partie du colon) impliquant la réalisation d’une colostomie (= déviation du colon vers la paroi abdominale avec mise en place d’une poche)
  • le 6 Mai 2009, il a été victime d’une rétraction de la colostomie, ce qui a provoqué une péritonite aiguë, nécessitant une nouvelle intervention en urgence, dont il est ressorti avec de nombreuses séquelles.

Monsieur B a saisi le Tribunal administratif de RENNES d’une demande d’indemnisation.

Par un Jugement en date du 10 Juillet 2018, le Tribunal administratif de RENNES a

  • estimé que cette péritonite revêtait le caractère d’une infection nosocomiale
  • a mis à la charge de l’ONIAM le versement à M. B…, au titre de la solidarité nationale, d’une somme de 111 962 euros.

L’ONIAM a interjeté appel et par un arrêt en date du 2 Avril 2020, la Cour administrative de NANTES a

  • annulé le Jugement du TA de RENNES en ce qu’il a mis à la charge de l’ONIAM le versement d’une indemnité
  • rejeté les conclusions indemnitaires de Monsieur B dirigées contre l’ONIAM
  • rejeté les conclusions indemnitaires de Monsieur B dirigées contre l’AP-HP.

estimant que la péritonite dont M. B… a été victime le 6 mai 2009 ne revêtait pas le caractère d’une infection nosocomiale au sens de l’article L. 1142-1-1 du Code de la santé publique puisque « cette infection avait pour cause directe la rétractation de la colostomie réalisée le 1er mai précédent, accident médical non fautif qui est au nombre des complications susceptibles de survenir lorsqu’une colostomie est réalisée sur un patient souffrant de la pathologie dont M. B… était déjà atteint avant son admission à l’hôpital ».

La Cour administrative d’appel de NANTES avait donc pris en considération le fait que l’infection avait pour origine un accident médical non fautif, susceptible d’intervenir au regard de la pathologie dont le patient souffrait antérieurement.

Monsieur B a formé un pourvoi contre cet arrêt.

Par un arrêt en date du 1er Février 2022 (CE, 1er Février 2022, n° 440852), sous le visa de l’article L. 1142-1-1 du Code de la santé publique, le Conseil d’Etat va censurer l’arrêt d’appel, en revenant sur la notion d’infection nosocomiale, confirmant sa conception extensive. Le Conseil d’Etat estime ainsi que

  • cette infection devait être regardée, du seul fait qu’elle était survenue lors de la prise en charge de M. B… au sein de l’établissement hospitalier, sans qu’il ait été contesté devant le juge du fond qu’elle n’était ni présente ni en incubation au début de celle-ci et qu’il était constant qu’elle n’avait pas d’autre origine que cette prise en charge, comme présentant un caractère nosocomial,
  • il n’y a pas lieu de tenir compte de ce que la cause directe de cette infection, à savoir la rétraction de la colostomie, avait le caractère d’un accident médical non fautif ou avait un lien avec une pathologie préexistante, la cour a commis une erreur de droit.

Déjà, antérieurement, le Conseil d’Etat avait pu donner la définition suivante (CE, 21 Juin 2013, n°347450 ; CE, 15 Avril 2016, n° 367276):

« que doit être regardée, au sens de ces dispositions [2nd alinéa du I de l’article L. 1142-1 du CSP], comme présentant un caractère nosocomial une infection survenant au cours ou au décours de la prise en charge d’un patient et qui n’était ni présente, ni en incubation au début de celle-ci, sauf s’il est établi qu’elle a une autre origine que la prise en charge »

Cette définition avait été réaffirmée par le Conseil d’Etat dans un arrêt du 23 Mars 2018 (CE, 23/03/2018, n°402237), mais dans cette affaire, le caractère nosocomial avait été écarté puisque

« Considérant, d’une part, que la cour administrative d’appel a souverainement retenu, conformément aux conclusions du rapport d’expertise, que l’infection contractée par Mme C…en janvier 2003, au cours de son séjour au CHI d’Elbeuf-Louviers-Val de Reuil, avait été causée par la régurgitation du liquide gastrique, qui avait pénétré dans les bronches de la patiente en raison d’un trouble de la déglutition consécutif à l’accident vasculaire cérébral dont elle avait été victime ; qu’en déduisant de ces constatations, dont il résultait que l’infection était la conséquence non des actes pratiqués dans le cadre de la prise en charge de la patiente ni de son séjour dans l’environnement hospitalier mais de la pathologie qui avait nécessité son hospitalisation, que le dommage n’était pas dû à une infection nosocomiale au sens des dispositions citées ci-dessus du code de la santé publique, la cour n’a pas commis d’erreur de droit »

Prise isolément, cette qualification d’infection nosocomiale permettra d’envisager une indemnisation au titre de la solidarité nationale, sous les conditions de l’article L. 1142-1-1 du Code de la santé publique.

 

Sur les conséquences de la perte du dossier médical

La conservation du dossier médical d’un patient est notamment régie par l’article R. 1112-7 du Code de la santé publique, qui exige la conservation du dossier médical du patient pendant une durée de 20 ans. En cas de décès du patient, le dossier ne peut être détruit avant un délai de 10 ans à compter du décès du patient.

Ce délai de 20 ans est le minimum réglementaire. En cas de réclamation indemnitaire d’un patient, et au vu du risque d’une action en aggravation, les établissements de santé seront prudents en conservant au-delà de cette durée les dossiers médicaux, devenus sensibles.

Ces délais de conservation sont d’ailleurs suspendus dès l’introduction d’un « recours gracieux ou contentieux tendant à mettre en cause la responsabilité médicale de l’établissement de santé ou de professionnels de santé à raison de leurs interventions au sein de l’établissement ».

Rappelons aussi que les éléments devant être conservés au dossier médical sont précisés à l’article R. 1112-2 du Code de la santé publique.

Si la perte d’un de ces éléments devait survenir, cela peut porter atteinte aux droits du patient dans le cadre d’un éventuel recours précédé d’une expertise.

Le juge judiciaire a déjà estimé que la responsabilité d’un établissement de santé lors de la perte d’un dossier médical entraîne une perte de chance pour le patient de prouver la faute du praticien exerçant à titre libéral à l’origine de son entier dommage corporel (C.Cass., Civ. 1ère, 26 septembre 2018, pourvoi n° 17-20143).

En 2012, la Cour de cassation avait pu retenir une présomption de responsabilité à l’encontre d’un établissement de santé qui n’avait pas été en mesure de communiquer « l’enregistrement du rythme fœtal pendant plusieurs minutes » lors d’un accouchement, estimant que la clinique ne rapportait pas la preuve que « n’était survenu aucun événement nécessitant l’intervention du médecin obstétricien« , avant de retenir la faute de celle-ci (C.Cass., Civ. 1ère, 13 décembre 2012, pourvoi n°11-27347).

C’est au tour du Conseil d’Etat de se prononcer sur cette question (CE, 1er Février 2022, n° 440852).

Déjà, la Cour administrative de Marseille avait pu estimer que la faute dans l’organisation du service commise par le centre hospitalier en perdant certaines pièces du dossier médical de la patiente n’était pas nécessairement à l’origine d’un préjudice car il n’était pas établi que « la perte de ces documents aurait été de nature à priver les praticiens d’informations indispensables à la mise en œuvre des soins qui ont été prodigués à la requérante alors que l’expert a pu retracer avec précision, trois années après les faits, au vu d’un dossier médical suffisamment exploitable même si certaines pièces en étaient absentes, la chronologie des examens et des interventions subis par la patiente ainsi que la nature des actes effectués par les praticiens du centre hospitalier » (CAA MARSEILLE, 13 Mars 2008, n° 06MA02741).

D’autres juridictions d’appel l’avaient suivies :

  • CAA NANCY, 29 Janvier 2009, n°07NC00670 : faute, qui n’a généré aucun préjudice indemnisable propre, sans lien direct avec les préjudices dont les demandeurs réclamaient réparation et qui sont la conséquence du décès prématuré d’un proche ;
  • CAA LYON, 23 Mars 2010, n° 07LY01554 : pas d’indemnisation au titre de la perte de chance sérieuse d’obtenir gain de cause dans les procédures judiciaires engagées par le patient mais indemnisation de son préjudice moral certain

En l’espèce, l’AP-HP n’avait pas été en mesure de communiquer aux Experts judiciaires l’intégralité du dossier médical.

Pour le Conseil d’Etat, cela ne constitue pas en soi une faute, indiquant que

  • cette incapacité n’est pas, en tant que telle, de nature à établir l’existence de manquements fautifs de l’établissement de santé dans la prise en charge du patient,
  • il appartenait à la Cour (ce qu’elle a fait en l’espèce) de tenir compte de ce que le dossier médical était incomplet dans l’appréciation portée sur les éléments qui lui étaient soumis pour apprécier l’existence des fautes reprochées à l’établissement dans la prise en charge du patient

avant d’estimer que la Cour administrative d’appel n’a pas commis d’erreur de droit.

Dès lors, pour apprécier l’existence d’une faute dans l’hypothèse d’une perte d’éléments du dossier médical, le Conseil d’Etat apprécie déjà si cela entraine un impact pour le patient pour caractériser une faute contre l’établissement de santé. Si le patient peut recourir à des éléments indirects, alors la faute ne sera pas caractérisée. A la différence des juridictions d’appel (qui ont placé le curseur de l’indemnisation sur le lien de causalité), le Conseil d’Etat ne retient pas de faute automatique.

Cette faute doit être précisément identifiée : il s’agit bien de la perte totale ou partielle du dossier médicale et de l’impossibilité ensuite du patient de se prévaloir de ces éléments en expertise judiciaire.

L’hypothèse est différente de celle déjà jugée où la perte du dossier médical a entrainé un retard de diagnostic : CE, 19 mars 2003, n°195007 (perte de radiographiques qui ont entrainé un retard de diagnostic, générant une faute médicale et une faute dans l’organisation du service).

Une installation autonome de chirurgie esthétique constitue un service de santé, de sorte qu’elle est soumise, comme un établissement de santé, à une responsabilité de plein droit en matière d’infections nosocomiales (C.Cass., Civ. 1ère, 8 Décembre 2021, n°19-26191)

La Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé est venue consacrer le régime jurisprudentiel construit par la Cour de cassation en matière d’infection nosocomiale contractée dans un établissement de santé : avant cette Loi, et depuis un arrêt de la 1ère Chambre civile de la Cour de cassation du 29 Juin 1999 (C.Cass., Civ. 1ère, 29 Juin 1999, n° 97-14254), les établissements de santé étaient tenus d’une obligation de sécurité de résultat :

« Attendu que le contrat d’hospitalisation et de soins conclu entre un patient et un établissement de santé met à la charge de ce dernier, en matière d’infection nosocomiale, une obligation de sécurité de résultat dont il ne peut se libérer qu’en rapportant la preuve d’une cause étrangère »

Désormais, l’article le 2ème alinéa du I de l’article L. 1142-1 du Code de la santé publique énonce :

« Les établissements, services et organismes susmentionnés sont responsables des dommages résultant d’infections nosocomiales, sauf s’ils rapportent la preuve d’une cause étrangère »

Il faut relever au passage que

  • avant la Loi du 4 Mars 2002, et depuis un arrêt du (Cass., Civ. 1ère, 29 juin 1999, 97-15818), les médecins exerçant dans un Cabinet individuel étaient également tenus d’une obligation de sécurité de résultat
  • pour les faits postérieurs au 5 Septembre 2011, concernés par l’entrée en vigueur de l’article L. 1142-1, I du Code de la santé publique, la Cour de cassation estime que c’est de nouveau un régime de responsabilité pour faute prouvée qui applicable (Cass., Civ. 1ère, 25 mars 2020, n°19-16375), ce qui est peut être source de difficultés probatoires pour le patient victime.

Dès lors, désormais, seuls les établissements de santé sont soumis à un régime de responsabilité sans faute prouvée à l’égard du patient.

Cette dualité de régime a été déclarée contraire à la Constitution (décision n° 2016-531 QPC du 1er avril 2016, ce qu’a rappelé la 1ère Chambre civile de la Cour de cassation dans son arrêt du12 Octobre 2016 : C.Cass., Civ. 1ère, 12 octobre 2016, 15-16894)

Reste à qualifier un établissement d’établissement de santé. Ce qui peut sembler simple de prime abord ne va pas sans difficultés en réalité au regard de la multitude de structures potentiellement amenées à prendre en charge un patient.

Ainsi, la notion d’établissement de santé au sens du 2ème alinéa du I de l’article L. 1142-1 du Code de la santé publique doit être écartée pour :

En retour, la 1ère Chambre civile de la Cour de cassation a récemment indiqué que « la responsabilité de plein droit des établissements de santé s’étend aux infections nosocomiales survenues au sein des sociétés de radiologie qui sont considérées comme leur service de radiologie » (C.Cass., Civ. 1ère, 10 novembre 2021, n°19-24227), confirmant ainsi la position émise en 2012 (C.Cass., Civ. 1ère, 12 juillet 2012, 11-17072).

La 1ère Chambre civile a eu l’occasion, par son arrêt du 8 Décembre 2021 (C.Cass., Civ. 1ère, 8 Décembre 2021, n°19-26191, de s’intéresser à la qualification devant être donnée à une installation autonome de chirurgie esthétique, au sein de laquelle un chirurgien exerce.

Les établissements de chirurgie esthétique doivent obtenir une certification et soumises à une autorisation d’exerce par l’ARS, avec une visite de contrôle, en application des articles L. 6322-1 et suivants du Code de la santé publique.

Sur le plan factuel et procédural, il convient de retenir que

  • le 25 février 2014, Mme [H] a subi une réduction mammaire réalisée par M. [B], chirurgien esthétique, dans les locaux d’une installation autonome de chirurgie esthétique, dénommée Clinique du docteur [B].
  • A l’issue de l’intervention, elle a présenté une infection au niveau du site opératoire, ayant nécessité une nouvelle opération et une greffe de peau.
  • Après avoir sollicité une expertise en référé, Mme [H], invoquant avoir contracté une infection nosocomiale, a assigné en responsabilité et indemnisation M. [B], pris en qualité de chef d’établissement, sur le fondement de l’article L. 1142, I, alinéa 2, du code de la santé publique.
  • Elle a mis en cause la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes de Haute-Provence qui a sollicité le remboursement de ses débours.

Par un arrêt en date du 5 Septembre 2019, la Cour d’appel d’AIX EN PROVENCE a condamné le Docteur B à indemniser Madame H. de ses préjudices, estimant que son établissement était soumis aux dispositions du I de l’article L. 1142-1 du Code de la santé publique. Le Docteur B a formé un pourvoi, contestant que sa structure autonome de chirurgie esthétique puisse être qualifié d’établissement de santé.

La 1ère Chambre civile de la Cour de cassation va valider la solution retenue par la Cour d’appel

  • rappelant que selon l’article L. 1142-1, I, alinéa 2, du code de la santé publique, les établissements, services et organismes dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins sont responsables des dommages résultant d’infections nosocomiales, sauf s’ils rapportent la preuve d’une cause étrangère.
  • estimant qu’une installation autonome de chirurgie esthétique constitue un service de santé, régi par les dispositions des articles L. 6322-1 à L. 6322-3 et R. 6322-1 à D. 6322-48 du code de la santé publique, dans lequel sont réalisés de tels actes, de sorte qu’elle est soumise, comme un établissement de santé, à une responsabilité de plein droit en matière d’infections nosocomiales.
  • notant que la cour d’appel a constaté que Mme [H] avait contracté une infection nosocomiale dans les locaux de l’installation autonome de chirurgie esthétique dirigée par M. [B].

et qu’en conséquence « cette installation étant soumise à une responsabilité de plein droit, il en résulte que M. [B] ès qualités était tenu, en l’absence de preuve d’une cause étrangère, d’indemniser les préjudices subis par Mme [H] en lien avec l’infection nosocomiale« .

Ainsi, la victime bénéficie d’un régime juridique favorable.

Cette solution est d’autant plus favorable qu’il convient de rappeler que la loi n° 2014-1554 du 22 décembre 2014 a exclu de la solidarité nationale les « demandes d’indemnisation de dommages imputables à des actes dépourvus de finalité contraceptive, abortive, préventive, diagnostique, thérapeutique ou reconstructrice, y compris dans leur phase préparatoire ou de suivi » (article L. 1142-3-1 du Code de la santé publique), en revenant sur la jurisprudence de la 1ère Chambre civile de la Cour de cassation (C.Cass., Civ. 1ère, 5 février 2014, 12-29140).

Les actes de chirurgie esthétiques ne sont pas susceptibles d’être pris en charge par l’ONIAM dès lors que la demande d’indemnisation, constituée par l’assignation au fond et non celle en référé, est postérieure au 31 Décembre 2014 (C.Cass., Civ. 1ère, 9 Décembre 2020, n° 19-10114)

L’un des (nombreux) apports de la Loi du 4 Mars 2002 a été de prévoir l’intervention de la solidarité nationale pour les accidents médicaux non fautifs, avec l’article L. 1142-1, II du Code de la santé publique via l’ONIAM (Office Nationale d’Indemnisation des Accidents Médicaux).

Ainsi, les victimes subissant les conséquences les plus graves, et leurs ayants-droits en cas de décès, peuvent bénéficier d’une indemnisation par l’ONIAM, sous conditions :

  • imputabilité directe à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins
  • conséquences anormales pour le patient au regard de son état de santé comme de l’évolution prévisible de celui-ci
  • caractère de gravité défini à l’article D. 1142-1 du Code de la santé publique (dont l’AIPP égale ou supérieure à 24%).

La référence à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins ne permettait pas d’exclure, en première lecture, les actes réalisés dans le cadre de la chirurgie esthétique. L’ONIAM s’était cependant opposée à une prise en charge, pour ne retenir que les actes de soins à visée thérapeutique.

Cette approche a été écartée par la 1ère Chambre de la Cour de cassation dans son arrêt du 5 février 2014 (C.Cass., Civ. 1ère, 5 Février 2014, n° 12-29140), indiquant que « les actes de chirurgie esthétique, quand ils sont réalisés dans les conditions prévues aux articles L. 6322-1 et L. 6322-2 du code de la santé publique, ainsi que les actes médicaux qui leur sont préparatoires, constituent des actes de soins au sens de l’article L. 1142-1 du même code« .

Le Législateur est cependant venu mettre fin à cette interprétation jurisprudentielle par la Loi n° 2014-1554 du 22 décembre 2014 de financement de la sécurité sociale pour 2015, introduisant un article L. 1142-3-1 du Code de la santé publique, dont le I était ainsi libellé :

« Le dispositif de réparation des préjudices subis par les patients au titre de la solidarité nationale mentionné au II de l’article L. 1142-1 et aux articles L. 1142-1-1 et L. 1142-15 n’est pas applicable aux demandes d’indemnisation de dommages imputables à des actes dépourvus de finalité préventive, diagnostique, thérapeutique ou reconstructrice, y compris dans leur phase préparatoire ou de suivi »

Particulièrement large, la formule conduisait à écarter du bénéfice de la solidarité nationale, non seulement les actes à finalité esthétique, mais aussi les interruptions volontaires de grossesse.

Pire, cette Loi précisait que l’article s’applique aux demandes d’indemnisation postérieures au 31 décembre 2014, ce qui revenait en réalité à donner un effet rétroactif, en évitant toute référence au fait générateur.

Le dispositif, sévère, sera partiellement rectifié par l’article 185 de la Loi n°2016-41 du 26 janvier 2016, donnant lieu à la rédaction suivante, et toujours actuelle de l’article L. 1142-3-1 du Code de la santé publique :

« Le dispositif de réparation des préjudices subis par les patients au titre de la solidarité nationale mentionné au II de l’article L. 1142-1 et aux articles L. 1142-1-1 et L. 1142-15 n’est pas applicable aux demandes d’indemnisation de dommages imputables à des actes dépourvus de finalité contraceptive, abortive, préventive, diagnostique, thérapeutique ou reconstructrice, y compris dans leur phase préparatoire ou de suivi »

Par son arrêt en date du 9 Décembre 2020, la 1ère Chambre civile a l’occasion

  • de revenir sur l’application de cette exclusion
  • de préciser la notion de réclamation au sens du II de l’article 70 de la Loi du 22 Décembre 2014.

Sur le plan factuel, il convient de retenir que :

  • Monsieur H. est décédé dans une Clinique après y avoir subi le 23 mai une intervention à visée esthétique et, le 25 mai, une intervention de reprise.
  • Ses ayants droit ont sollicité une expertise judiciaire en référé, obtenue par une Ordonnance de référé en date du 17 Juillet 2013. Leur demande de provision a par contre été rejetée.
  • ses ayants droits ont, par acte du 20 juillet 2015, assigné au fond notamment la clinique et l’ONIAM pour voir reconnaître que le décès de P… H… avait été causé par une infection nosocomiale contractée dans les locaux de la clinique et obtenir l’indemnisation de leurs préjudices.

Par un arrêt en date du 25 Octobre 2018, la Cour d’appel de NÎMES a mis à la charge de la Clinique l’indemnisation des ayants droit, en retenant que :

  • si antérieurement au 31 décembre 2014, le juge des référés a été saisi par les consorts H… de demandes d’expertise médicale et de provision, il a vidé sa saisine par une ordonnance du 17 juillet 2013 accueillant la demande d’expertise médicale et rejetant la demande de provision
  • la demande d’indemnisation devant le tribunal de grande instance a été formée par assignation du 20 juillet 2015, soit postérieurement au 31 décembre 2014.

Sur pourvoi de la Clinique, la Cour de cassation approuve le raisonnement en rappelant le contenu des articles L. 1142-1, I, alinéa 2 et L. 1142-1-1, 1° du Code de la santé publique, puis en indiquant que :

  • S’il a été jugé que les actes de chirurgie esthétique, constituant des actes de soins, peuvent ouvrir droit à une indemnisation au titre de la solidarité nationale (1re Civ. 5 février 2014, n° 12-29.149, Bull. I, n° 21), la loi n° 2014-1554 du 22 décembre 2014 a, ensuite, créé l’article L. 1142-3-1, I, du code de la santé publique, écartant l’application du dispositif de réparation des préjudices subis par les patients au titre de la solidarité nationale notamment mentionné à l’article L. 1142-1-1, 1°, aux demandes d’indemnisation de dommages imputables à des actes dépourvus de finalité préventive, diagnostique, thérapeutique ou reconstructrice, y compris dans leur phase préparatoire ou de suivi et ainsi exclu une indemnisation au titre de la solidarité nationale dans le cas de dommages liés à des actes à visée esthétique.
  • Cette Loi a, en outre, prévu à l’article 70, II, que l’article L. 1142-3-1, I, s’appliquerait aux demandes d’indemnisation postérieures au 31 décembre 2014.

La Cour d’appel est approuvée d’avoir retenu l’application de l’article L. 1142-3-1 du Code de la santé publique, illustrant l’application rétroactive de disposition à une situation réalisée bien antérieurement à son adoption.

Les établissements de santé doivent être vigilants sur ces questions puisqu’à défaut de prise en charge par l’ONIAM, c’est leur responsabilité qui sera recherchée, quelque soit la gravité des préjudices.

Dans cette affaire, le salut pour cette Clinique, et la perte pour les ayants-droit, sont venus sur le plan procédural.

En effet, la Cour d’appel avait mis l’indemnisation des ayants-droit à la charge de la victime, censurant le Jugement de 1ère instance en ce qu’il avait retenu la réparation de leurs préjudices au titre de la solidarité nationale.

Or, l’ONIAM n’avait formé aucune demande contre la Clinique, et les conclusions des ayants-droit avait été déclarées irrecevables en appel.

Sous le visa de l’article 954 du Code de procédure civile, la Cour de cassation :

  • Rappelle qu’il résulte de ce texte que la partie qui conclut à l’infirmation du jugement doit expressément énoncer les moyens qu’elle invoque sans pouvoir procéder par voie de référence à ses conclusions de première instance
  • Souligne que la cour d’appel, qui n’était saisie d’aucune demande tendant à mettre à la charge de la clinique l’indemnisation des préjudices subis par les consorts H…, a violé le texte susvisé.

La censure n’implique cependant pas renvoi devant une Cour d’appel, la Cour de cassation estimant que la cassation n’implique pas qu’il soit de nouveau statué sur le fond.

Au final, les ayants-droit se trouve privé d’indemnisation.

Le patient ayant recours à la chirurgie esthétique doit donc être conscient de ces risques juridiques, raison pour laquelle une information renforcée est prévue aux articles L. 6322-2 et L. 6324-32 du Code de la santé publique.

Confirmation de jurisprudence : le préjudice d’impréparation est distinct des atteintes corporelles subies consécutivement à une infection nosocomiale (C.Cass., Civ. 1ère, 9 Décembre 2020, n° 19-22055)

Tout professionnel de santé est soumis au devoir d’information en application de l’article L. 1111-2 du Code de la santé publique. Il n’en est dispensé qu’en cas d’urgence ou de refus du patient (sauf risque de transmission à des tiers).

La présence d’un patient mineur, sous mesure de protection (tutelle, curatelle…) ne dispense pas le professionnel de son devoir d’information envers celui-ci.

Si le Code de la santé publique évoque le devoir d’information à l’occasion des « différentes investigations, traitements ou actions de prévention », la Cour de cassation y inclut les évènements naturels, tel un accouchement par voie basse. Un tel évènement naturel ne dispense pas le professionnel de santé de son devoir d’information, qui doit alors réparer le préjudice d’impréparation en tant que préjudice autonome (C.Cass., Civ.2ème, 23 janvier 2019, pourvoi n° 18-10706).

Ce préjudice d’impréparation est d’origine récente (C.Cass., Civ. 1ère, 3 Juin 2010, n° 09-13591).

Depuis, la Cour de cassation a indiqué que ce poste de préjudice peut se cumuler avec

La 1ère Chambre civile a l’occasion de confirmer son arrêt du 23 Janvier 2019.

En l’espèce, sur le plan factuel, il convient de retenir que

  • après avoir subi, le 20 janvier 2012, à l’Hôpital privé Clairval (l’hôpital) une intervention chirurgicale pour remédier à une hernie discale réalisée par M. A., neurochirurgien (le praticien), M. H. a présenté une spondylodiscite.
  • Invoquant avoir contracté une infection nosocomiale, il a, à l’issue d’une expertise médicale sollicitée en référé, assigné en responsabilité et indemnisation le praticien, l’hôpital et son assureur, la société Ramsay générale de santé, et mis en cause le régime social des indépendants Provence Alpes.
  • L’origine nosocomiale de l’infection ayant été admise, l’hôpital a été condamné à payer différentes sommes à M. H. et la responsabilité du praticien au titre de sa prise en charge a été écartée.

Par un arrêt en date 27 Septembre 2018, la Cour d’appel d’AIX-EN-PROVENCE a rejeté la demande d’indemnisation de la victime présentée au titre de son préjudice d’impréparation

  • après avoir constaté que le praticien ne rapporte pas la preuve qu’il avait informé son patient du risque de contracter une infection à l’occasion de l’intervention qui devait être pratiquée
  • au motif que correctement informé, M. H. n’aurait pas renoncé à l’intervention qui était incontournable, de sorte qu’il ne démontre pas avoir subi une quelconque perte de chance d’échapper au risque de contracter une infection nosocomiale.

Sur pourvoi du patient victime, la 1ère Chambre civile de la Cour de cassation censure l’arrêt sous le visa (habituel désormais) des articles 16 et 16-3 du code civil, et L. 1111-2 du code de la santé publique

  • Rappelant qu’il résulte de ces textes que le non-respect, par un professionnel de santé, de son devoir d’information sur les risques fréquents ou graves normalement prévisibles que comportait un acte individuel de prévention, de diagnostic ou de soin auquel il a eu recours, cause à celui auquel l’information est due, lorsque l’un de ces risques s’est réalisé, un préjudice moral distinct des atteintes corporelles subies, résultant d’un défaut de préparation à l’éventualité que ce risque survienne.
  • Reprochant à la Cour d’appel, comme il le lui était demandé, de ne pas avoir recherché si M. H. n’avait pas subi un préjudice moral distinct consécutif au défaut d’information constaté.

Il est rappelé, à nouveau, pour les professionnels de santé, d’informer correctement leurs patients, et de garder une trace de cette information, la charge de la preuve pesant sur eux.santé

Infection nosocomiale contractée à l’occasion d’une opération elle-même consécutive à une chute subie dans un établissement de santé : possible action récursoire de l’ONIAM (CE, 12 Février 2020, n° 421483)

L’un des (nombreux) apports de la Loi du 4 Mars 2002 a été de prévoir l’intervention de la solidarité nationale pour les infections nosocomiales, avec l’article L. 1142-1, II du Code de la santé publique via l’ONIAM (Office Nationale d’Indemnisation des Accidents Médicaux). Le rôle de celui-ci a été renforcé par la Loi du 30 Décembre 2002, avec l’insertion de l’article L. 1142-1-1 du Code de la santé publique.

La responsabilité pour faute des établissements de santé en cas d’infection nosocomiale ne doit cependant pas être occultée par l’intervention de l’ONIAM, qui dispose de la faculté de former une action récursoire contre ceux-ci.

L’ONIAM peut ainsi se retourner contre l’établissement de santé fautif :

  • Soit en cas de silence ou refus d’indemniser de l’assureur de l’établissement fautif, avec, en guise de pénalités, une majoration de 15 %, conformément à l’article L. 1142-15 du Code de la santé publique
  • Soit après avoir transigé avec la victime à l’issue d’une procédure menée devant la Commission régionale, conformément au dernier alinéa de l’article L. 1142-17 du Code de la santé publique : « Si l’office qui a transigé avec la victime estime que la responsabilité d’un professionnel, établissement, service, organisme ou producteur de produits de santé mentionnés au premier alinéa de l’article L. 1142-14 est engagée, il dispose d’une action subrogatoire contre celui-ci. Cette action subrogatoire ne peut être exercée par l’office lorsque les dommages sont indemnisés au titre de l’article L. 1142-1-1, sauf en cas de faute établie de l’assuré à l’origine du dommage, notamment le manquement caractérisé aux obligations posées par la réglementation en matière de lutte contre les infections nosocomiales« 
  • Soit durant une instance juridictionnelle : « Lorsque la juridiction compétente, saisie d’une demande d’indemnisation des conséquences dommageables d’actes de prévention, de diagnostic ou de soins dans un établissement de santé, estime que les dommages subis sont indemnisables au titre du II de l’article L. 1142-1 ou au titre de l’article L. 1142-1-1, l’office est appelé en la cause s’il ne l’avait pas été initialement. Il devient défendeur en la procédure. Lorsqu’il résulte de la décision du juge que l’office indemnise la victime ou ses ayants droit au titre de l’article L. 1142-1-1, celui-ci ne peut exercer une action récursoire contre le professionnel, l’établissement de santé, le service ou l’organisme concerné ou son assureur, sauf en cas de faute établie à l’origine du dommage, notamment le manquement caractérisé aux obligations posées par la réglementation en matière de lutte contre les infections nosocomiales (…)« 

Cette action récursoire ne peut donc être exercée qu’à la condition que soit rapportée la preuve d’une faute de l’établissement de santé dans la survenance du dommage. Le Code de la santé publique envisage plus spécifiquement un manquement caractérisé aux obligations posées par la réglementation en matière de lutte contre les infections nosocomiales.

Par son arrêt du 14 Février 2020, le Conseil d’Etat vient rappeler que cette notion de faute doit être entendue au sens large (CE, 12 Février 2020, n° 421483).

En l’espèce, sur le plan factuel, il convient de retenir que :

  • Mme A…, qui était hospitalisée au centre hospitalier universitaire (CHU) de Nantes, a été victime, en tombant de son lit, d’une luxation de l’épaule qui a nécessité une intervention chirurgicale, au cours de laquelle elle a contracté une infection à staphylocoque
  • Elle a conservé, après sa guérison, des séquelles fonctionnelles entraînant un déficit fonctionnel permanent évalué à 40 %.
  • Saisie par l’intéressée, la commission de conciliation et d’indemnisation des Pays de la Loire a rendu le 9 février 2011 un avis selon lequel la chute de la patiente était imputable à un défaut de surveillance fautif.
  • L’assureur du CHU de Nantes ayant refusé de suivre cet avis et de faire une proposition d’indemnisation à Mme A…, l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) s’est substitué à lui et a conclu un protocole d’indemnisation amiable avec l’intéressée le 26 octobre 2012 pour un montant total de 160 635,53 euros.
  • Subrogé dans les droits de Mme A… à concurrence de cette somme en vertu des dispositions de l’article L. 1142-15 du code de la santé publique, l’ONIAM a demandé au tribunal administratif de Nantes de condamner le CHU de Nantes à lui rembourser la somme en cause et à lui verser une pénalité correspondant à 15 % de cette même somme, soit 24 095,32 euros.
  • La caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de la Loire-Atlantique a présenté des conclusions tendant au remboursement de ses débours.

Par un jugement du 11 mai 2016, le tribunal administratif a condamné le CHU de Nantes à verser à l’ONIAM et à la caisse primaire des indemnités couvrant les préjudices subis par la victime du seul fait de sa luxation de l’épaule et rejeté les demandes indemnitaires résultant de l’infection nosocomiale.

Par un arrêt du 13 avril 2018, la cour administrative d’appel de Nantes a rejeté l’appel formé par l’ONIAM ainsi que les conclusions d’appel provoqué présentées par la CPAM de la Loire-Atlantique contre ce jugement.

L’ONIAM a formé un pourvoi contre cet arrêt, estimant disposer d’un recours pour la totalité des sommes versées et non uniquement celles imputables à la luxation de l’épaule.

En vertu des dispositions du 2nd alinéa du I de l’article L. 1142-1, de l’article L. 1142-1-1 et de l’article L. 1142-21 du Code de la santé publique, le Conseil d’Etat va énoncer qu’il « résulte de ces dispositions que la responsabilité d’un établissement de santé au titre d’une infection nosocomiale ayant entraîné des conséquences répondant aux conditions de l’article L. 1142-1-1 ne peut être recherchée, par la victime elle-même ou ses subrogés ou par l’ONIAM dans le cadre d’une action récursoire, qu’à raison d’une faute établie à l’origine du dommage« .

Puis le Conseil d’Etat va reprocher à la Cour administrative d’appel de NANTES d’avoir inexactement qualifié les faits de l’espèce :

  • En rappelant que Mme A… a contracté, lors de sa prise en charge au CHU de Nantes en 2008, une infection à staphylocoque qui a pour origine une intervention chirurgicale rendue nécessaire par une récidive de la luxation de l’épaule dont elle a été victime à la suite d’une chute survenue dans cet établissement.
  • Constatant que dire que la responsabilité du CHU de Nantes n’était pas engagée à raison des conséquences dommageables de l’infection nosocomiale contractée par Mme A… dans cet établissement, la Cour administrative cour a retenu que, si la chute de Mme A… était imputable à un manquement fautif de l’établissement à son devoir de surveillance, il n’existait pas, pour autant, de lien de causalité suffisamment direct entre cette faute et l’infection nosocomiale contractée par l’intéressée.
  • En estimant qu’il était constant que l’infection avait été contractée au cours d’une intervention rendue nécessaire par la blessure causée par la chute de Mme A….

Dès lors, la responsabilité de l’établissement de santé est engagée, non pas pour une faute dans la prévention des infections nosocomiales, mais pour avoir commis une faute qui a entrainé la nécessité d’une intervention chirurgicale, qui a elle-même permis l’infection nosocomiale. Le Conseil d’Etat penche en faveur de l’infection nosocomiale.

La possibilité de recours de l’ONIAM s’en trouve élargie.

Le Juge judiciaire s’était montré de son côté plus restrictif en refusant à l’ONIAM la possibilité de former cette action récursoire tirée de l’article L. 1142-21 du Code de la santé publique, en cas de manquement du manquement à son devoir d’information (C.Cass., Civ. 1ère, 18 décembre 2014, n°13-21019).

Dualité juridictionnelle et rapport d’expertise obtenu dans le cadre d’un litige distinct : conditions de respect du caractère contradictoire selon le Conseil d’État (CE, 23/10/2019, n°419274)

Le système judiciaire français est marqué par une dualité juridictionnelle, avec le Conseil d’Etat d’un côté et la Cour de cassation de l’autre. Cette dualité ne va pas sans poser des difficultés dans l’articulation des recours.

Au fil des années, des assouplissements ont été notés, notamment pour la désignation d’un Expert par le Juge des référés, au contradictoire d’une partie qui ne relève manifestement pas de l’Ordre administratif ou judiciaire auquel ce Juge appartient. Il en va d’une bonne administration de la justice, permettant la désignation d’un seul et même Expert, dans un souci de cohérence et de rapidité.

A l’occasion d’une procédure d’expertise ordonnée par le Juge judiciaire, par exemple en responsabilité médicale, peuvent être mis en exergue des éléments permettant d’envisager une action contre un établissement personne publique, alors pourtant que celui-ci n’a pas été appelé à la cause.

Espérant faire l’économie d’une nouvelle phase d’expertise judiciaire ordonnée cette fois par le Juge administratif, un demandeur peut-il utilement se prévaloir du rapport déposé par l’Expert désigné par le Juge judiciaire, pour solliciter la condamnation de la personne publique à l’indemniser de ses préjudices, devant le Juge administratif ?

Le Conseil d’Etat (CE, 23/10/2019, n°419274) vient d’apporter une réponse riche en précisions concernant les conditions d’utilisation de ce rapport d’expertise.

En l’espèce, il convient de retenir que :

  • Mme A… a subi le 25 juin 2008 au centre hospitalier universitaire de Rennes un changement de prothèse au genou gauche.
  • Elle a ensuite été admise le 7 juillet au centre de rééducation fonctionnelle mutualiste de Kerpape, où elle a fait, le 23 juillet, une chute accidentelle qui a lésé son genou gauche.
  • Elle a enfin été transférée le 20 août suivant au service de rééducation du centre hospitalier Bretagne Atlantique de Vannes-Auray, où une ponction réalisée le 29 septembre 2008 a révélé une infection par staphylocoque qui a imposé le retrait de la prothèse.
  • Saisi par Mme A… dans le cadre d’un recours indemnitaire dirigé contre le centre de rééducation fonctionnelle de Kerpape, le juge des référés près le tribunal de grande instance de Lorient a ordonné une expertise aux fins de déterminer, notamment, les préjudices résultant pour elle de l’accident du 23 juillet 2008.
  • Au vu de ce rapport d’expertise déposé le 14 mars 2012, Mme A… a saisi le tribunal administratif de Rennes d’une demande indemnitaire dirigée contre le centre hospitalier Bretagne Atlantique, fondée sur le caractère nosocomial de son infection à staphylocoque, avant de se désister de sa demande en cours d’instance.

Par un jugement du 19 novembre 2015, le tribunal administratif de RENNES a

  • donné acte à Mme A… de son désistement
  • admis le caractère nosocomial de l’infection
  • condamné le centre hospitalier Bretagne Atlantique, sur le fondement du I de l’article L. 1142-1 du code de la santé publique, à indemniser les caisses primaires d’assurance maladie du Lot-et-Garonne et du Morbihan des prestations versées par celles-ci à la victime.

Par un arrêt en date du 26 Janvier 2018, la Cour administrative d’appel de NANTES a rejeté l’appel du centre hospitalier Bretagne Atlantique.

Celui-ci a formé un pourvoi

Par un considérant de principe, le Conseil d’Etat va énoncer que :

  • Le respect du caractère contradictoire de la procédure d’expertise implique que les parties soient mises à même de discuter devant l’expert des éléments de nature à exercer une influence sur la réponse aux questions posées par la juridiction saisie du litige.
  • Lorsqu’une expertise est entachée d’une méconnaissance de ce principe ou lorsqu’elle a été ordonnée dans le cadre d’un litige distinct, ses éléments peuvent néanmoins, s’ils sont soumis au débat contradictoire en cours d’instance, être régulièrement pris en compte par le juge, soit lorsqu’ils ont le caractère d’éléments de pur fait non contestés par les parties, soit à titre d’éléments d’information dès lors qu’ils sont corroborés par d’autres éléments du dossier.

Outre un nécessaire débat contradictoire en cours d’instance, le Juge ne peut donc prendre en compte les éléments contenus dans le rapport d’expertise ordonné par le Juge judiciaire que les seuls éléments suivants :

  • Soit ces éléments ont le caractère d’éléments de pur fait non contestés par les parties
  • Soit ces éléments ne valent qu’à titre d’information, dès lors qu’ils sont corroborés par d’autres éléments du dossier.

Le Conseil d’Etat va relever que la Cour administrative de NANTES, pour confirmer la condamnation du Centre Hospitalier Bretagne Atlantique, a pris en compte les conclusions du rapport d’expertise du 14 mars 2012 dans lequel l’expert, se bornant sur ce point à renvoyer à l’opinion du sapiteur, concluait que :  » … le mécanisme le plus probable est celui d’une inoculation de dehors en dedans à partir d’une fistule interne qui se serait constituée en septembre 2008. / Cette inoculation s’est révélée à un séjour hospitalier à l’hôpital d’Auray mais elle est considérée comme liée aux soins compte tenu de la nature du germe retrouvé « .

Or, en statuant ainsi, la Cour administrative d’appel de NANTES a commis une erreur de droit, le Conseil d’Etat estimant que

  • Elle a pris en compte les éléments d’un rapport d’une expertise ordonnée dans le cadre d’un autre litige
  • Les éléments de ce rapport ne constituaient ni des éléments de pur fait non contestés par les parties ni des appréciations corroborées par d’autres éléments du dossier, la cour administrative d’appel
  • Il importe peu que ces éléments aient été soumis au débat contradictoire devant elle.

L’arrêt est donc annulé.

Les demandeurs n’auront donc guère d’autres choix que de reprendre le chemin d’une expertise judiciaire. La situation est d’autant plus compliquée en l’espèce que la victime s’était désistée de sa demande, de sorte que sa participation aux nouvelles opérations d’expertise est compromise.

Dès lors, si l’économie d’une nouvelle procédure d’expertise est tentante, cette option n’est pas sans risque, pouvant conduire au résultat inverse à celui escompté, à savoir un allongement de la procédure.

Infection nosocomiale : le Juge administratif ne peut limiter à une fraction seulement du dommage le droit à réparation de la victime en tenant compte de l’état initial (diabète insulino-dépendant déséquilibré comme facteur de risque de l’infection à hauteur de 50 %) : CAA NANTES, 24 Mai 2019, 24/05/2019, 17NT02070

La responsabilité médicale et le droit du dommage corporel nécessitent une analyse fine et pointue lors de la liquidation des préjudices, sous le principe de réparation intégrale.

La question des préjudices imputables est une question récurrente, qui s’avère d’autant plus compliquée que le patient a été amené à fréquenter médecins, hôpitaux et autres établissement de santé pour des soucis de santé lié à son état initial.

Il est donc nécessaire de pouvoir faire la part des choses entre les préjudices liés à l’état initial ou à la pathologie, et ceux imputables à une infection nosocomiale.

Ainsi, dans quelle mesure l’état de santé initiale du patient doit-il être pris en compte dans l’évaluation de ses préjudices lors de la survenance d’une infection nosocomiale ?

La Cour administrative d’appel de NANTES a prononcé le 24 Mai 2019 (CAA NANTES, 24 Mai 2019, 24/05/2019, 17NT02070), publié le 30 Juillet 2019 dans son cahier n°26, un arrêt intéressant sur la question, faisant écho à un arrêt du Conseil d’Etat en date du 6 Novembre 2013 (CE, 06/11/2013, n° 352492).

La solution dégagée ne doit pas être source de confusion.

Il ne s’agit pas ici de la question de l’application de la théorie de la perte de chance, ou lorsque l’infection nosocomiale vient majorer un préjudice déjà existant, conséquence d’une maladie, d’un accident de la circulation ou d’un accident de la vie.

Il s’agit de savoir si l’état de santé initial du patient doit être pris en compte pour diminuer son droit à indemnisation, lorsque ses préjudices surviennent à l’occasion d’une infection nosocomiale.

Sur le plan factuel et procédural, il convient de retenir les éléments suivants :

  • A la suite d’une méniscectomie pratiquée au centre hospitalier de Bayeux le 21 août 2012, M. B…F…a été victime d’une infection nosocomiale dont il a demandé réparation.
  • Sur la base de l’avis rendu le 1er octobre 2014 par la commission de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux, il a accepté l’offre formulée par la société hospitalière d’assurances mutuelles (SHAM), assureur de l’établissement hospitalier, pour un montant de 19 677,75 euros.
  • La CPAM du Calvados a, pour sa part, saisi le tribunal administratif de Caen d’une demande tendant au remboursement des débours exposés par elle, à hauteur de 151 159,48 euros, pour la prise en charge de l’infection de M.F….
  • Monsieur F. est également intervenu à l’instance pour demander que l’indemnisation de son préjudice soit augmentée d’une somme complémentaire de 19 677,75 euros.

Par un jugement du 24 mai 2017 le tribunal administratif de Caen a estimé que

  • A estimé que l’infection dont a été victime M. F…présentait un caractère nosocomial en lien direct avec l’intervention du 21 août 2012
  • a retenu que l’état antérieur du patient (diabète insulino-dépendant déséquilibré) était un facteur de risque à hauteur de 50 %,
  • a condamné le centre hospitalier de Bayeux à verser à la CPAM du Calvados les sommes de 75 579,74 euros au titres des débours exposés et 1 055 euros au titre des dispositions de l’article L. 376-1 du code de la sécurité sociale.
  • a également rejeté la demande d’indemnisation complémentaire présentée par M.F….

La caisse primaire d’assurance maladie du Calvados a formé un appel tendant à la réformation de ce jugement en tant qu’il n’a que partiellement fait droit à sa demande.

Il convient de préciser que l’indemnisation du patient ne sera pas examinée au fond par la Cour administrative d’appel puisque l’appel présenté par Monsieur F… a été qualifié d’appel principal, et non incident, et a dès lors été déposé tardivement.

La question du droit à indemnisation demeurait cependant d’actualité au travers des débours de la CPAM, qui a fait valoir que :

  • c’est à tort que le Tribunal administratif a réduit de 50 % le droit à indemnisation après avoir pourtant reconnu le caractère d’infection nosocomiale
  • il n’est pas possible de considérer que le diabète initialement présent chez le patient constituait un état antérieur facteur de risque d’infection à hauteur de 50%
  • les dispositions de l’article L. 1142-1 du code de la santé publique ne prévoient en effet comme seule cause d’exonération pour les suites d’une infection nosocomiale contractée dans un établissement de soins la cause étrangère, à laquelle ne saurait être assimilé l’état antérieur facteur de risque.

Sur la question de la qualification d’infection nosocomiale, la solution retenue par la Cour administrative d’appel de NANTES est classique.

Elle rappelle :

  • « qu’aux termes du second alinéa du I de l’article L. 1142-1 du code de la santé publique, les professionnels de santé et les établissements, services ou organismes dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins  » sont responsables des dommages résultant d’infections nosocomiales, sauf s’ils rapportent la preuve d’une cause étrangère« 
  • Que « doit être regardée, au sens de ces dispositions, comme présentant un caractère nosocomial une infection survenant au cours ou au décours de la prise en charge d’un patient et qui n’était ni présente, ni en incubation au début de celle-ci, sauf s’il est établi qu’elle a une autre origine que la prise en charge« 

Avant de s’appuyer sur le rapport d’expertise, pour retenir « qu’en l’absence de toute cause étrangère retenue par les experts, l’infection dont a été victime M. F…, qui n’était ni présente, ni en incubation avant l’intervention du 21 août 2012, présentait un caractère nosocomial en lien direct avec l’intervention litigieuse« .

Puis, sur la question de la réduction du droit à indemnisation, la Cour administrative d’appel de NANTES énonce clairement que « lorsque le juge administratif estime que l’infection dont a été victime un patient pris en charge par un établissement de santé présente un caractère nosocomial, il ne peut limiter à une fraction seulement du dommage le droit à réparation de la victime, et en conséquence les droits à remboursement des débours exposés en sa qualité de subrogé par l’organisme social en relation directe et certaine avec l’infection en cause, en retenant l’état de santé initial du patient« .

Le Jugement du Tribunal administratif de CAEN est censuré :

« C’est, par suite, à tort que le tribunal administratif de Caen a retenu l’état antérieur de M.F…, qui présentait un diabète insulino-dépendant déséquilibré, comme facteur de risque à hauteur de 50 % pour limiter la demande de remboursement des frais exposés en faveur de son assuré présentée par la CPAM du Calvados »

La CPAM doit être remboursée en totalité de ses débours.

La balance penche en faveur du patient et de la solidarité nationale : même si l’état de santé du patient est un facteur aggravant le risque d’infection nosocomiale, les juridictions administratives ne doivent pas le prendre en compte pour diminuer son droit à indemnisation.

La Cour administrative d’appel de NANTES s’inscrit dans les suites d’un arrêt du Conseil d’Etat du 6 Novembre 2013 (CE, 06/11/2013, n° 352492 ; La Semaine Juridique Administrations et Collectivités territoriales n° 30-34, 28 Juillet 2014, 2234 Responsabilité médicale et hospitalière Décisions d’octobre 2013 à mars 2014 – Chronique Sous la direction de Marie-Laure Moquet-Anger), relatif à un acte médical non fautif aux lourdes conséquences.

La Cour administrative d’appel de NANTES avait à l’époque estimé que « si les conséquences de l’acte de soin ne peuvent être considérées comme normales, il est néanmoins nécessaire de tenir compte, d’une part, de l’état de santé initial de l’enfant dont le pronostic vital était engagé à la naissance et, d’autre part, de la complication technique imprévisible et inhabituelle rencontrée lors de l’intervention litigieuse » et qu’il y avait lieu, en conséquence, « de fixer à 50 % le montant du préjudice imputable à l’état antérieur de l’enfant« .

Le Conseil d’Etat avait alors censuré cet arrêt en retenant que :

« Considérant qu’après avoir constaté que les conséquences dommageables de l’intervention ne résultaient pas d’une faute du service hospitalier mais d’une complication technique imprévisible et qu’elles remplissaient les conditions d’anormalité et de gravité ouvrant droit à réparation au titre de la solidarité nationale, la cour a commis une erreur de droit en limitant ce droit à réparation à une fraction seulement du dommage »

Ainsi, tant au stade de l’expertise (judiciaire ou CCI), qu’au stade contentieux, et en matière d’infection nosocomiale, le patient devra veiller à contester tout impact de son état de santé initial sur son droit à indemnisation, et tout pourcentage de réduction.

Précisions importantes sur la notion d’ayants droit au titre de la solidarité nationale au sens du II de l’article L. 1142-1 du Code de la santé publique (CE, Sect., 3 Juin 2019, 414098)

La Loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique, avec son article 114, avait introduit une modification au II de l’article L. 1142-1 du Code de la santé publique, lui-même issu de la récente loi du 4 Mars 2002, en insérant la mention suivante : « et, en cas de décès, de ses ayants droit ».

Cette mention était importante car elle ouvrait aux ayants-droit d’un patient décédé les portes de l’indemnisation par la solidarité nationale.

Il restait cependant à définir la notion d’ayants-droit, et les conditions de sa caractérisation.

L’arrêt de section du Conseil d’Etat du 3 Juin 2019 apporte des précisions importantes sur cette notion et représente une ouverture importante pour les ayants-droit (CE, Sect., 3 Juin 2019, 414098).

En l’espèce, il convient de retenir que

  • Que Caroline I…, enfant mineur, est décédée des suites d’un accident ischémique survenu au cours d’une intervention pratiquée le 7 avril 2008 dans un Centre Hospitalier
  • Ses parents ont demandé des indemnités réparant, d’une part, les souffrances qu’elle avait endurées à la suite de l’accident, dont le droit à réparation leur avait été transmis par voie successorale, et, d’autre part, les préjudices qu’eux-mêmes et leurs deux filles mineures avaient subis du fait de son décès
  • Les parents de Caroline I… avaient divorcé en 2006 et avaient refait leur vie chacun de leur côté
  • Leurs nouveaux conjoints respectifs, M. A…et Mme J…, cette dernière agissant tant en son nom personnel qu’au nom de ses deux filles mineures, ainsi que les grands-parents maternels de la victime, ont demandé à être indemnisés des préjudices résultant pour eux de son décès
  • Par un jugement du 19 novembre 2014, le tribunal administratif de Poitiers a mis à la charge de l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM), au titre des dispositions du II de l’article L. 1142-1 du code de la santé publique, le versement aux requérants d’indemnités d’un montant total de 113 146,35 euros, dont 8 000 euros chacun à Mme J… au titre de son préjudice propre et à M.A….
  • Par un arrêt du 11 juillet 2017, la cour administrative d’appel de Bordeaux a annulé le jugement en tant qu’il allouait ces indemnités à Mme J…et à M.A…

La question était de savoir si les « beaux-parents » pouvaient prétendre à une indemnité au titre de leur préjudice moral, en raison du décès de leur « belle-fille », au titre de la solidarité nationale, en se prévalant de la qualité d’ayants-droit visé au II de l’article L. 1142-1 du Code de la santé publique.

Pour rejeter leur demande, la Cour administrative d’appel de BORDEAUX a estimé dans son arrêt du 11 Juillet 2017 que faute de posséder la qualité d’héritiers ou de légataires de la victime, ils ne pouvaient être regardés comme ses ayants droit au sens des dispositions précitées du I de l’article L. 1142-1 du code de la santé publique.

Le Conseil d’Etat censure cette position en indiquant que

  • « En prévoyant, depuis la loi du 9 août 2004, l’indemnisation au titre de la solidarité nationale des ayants droit d’une personne décédée en raison d’un accident médical, d’une affection iatrogène ou d’une infection nosocomiale, les dispositions précitées ouvrent un droit à réparation aux proches de la victime, qu’ils aient ou non la qualité d’héritiers, qui entretenaient avec elle des liens étroits, dès lors qu’ils subissent du fait de son décès un préjudice direct et certain » : il s’agit du préjudice d’affection qui est propre au demandeur
  • « Par ailleurs, lorsque la victime a subi avant son décès, en raison de l’accident médical, de l’affection iatrogène ou de l’infection nosocomiale, des préjudices pour lesquels elle n’a pas bénéficié d’une indemnisation, les droits qu’elle tirait des dispositions précitées sont transmis à ses héritiers en application des règles du droit successoral résultant du code civil » : ce préjudice sera indemnisé par la voie de la dévolution successorale

Statuant au fond, en vertu de l’article L. 821-2 du Code de justice administrative, le Conseil d’Etat va relever que sur

  • « depuis leur divorce prononcé en 2006, les parents de Caroline I…en assuraient la garde alternée« 
  • « Leurs nouveaux conjoints respectifs, Mme J…et M. A…ont noué des liens affectifs étroits avec l’adolescente et ont été très présents à ses côtés, notamment à la suite de l’accident ischémique dont elle a été victime en 2008« 

Pour conclure que « dans ces conditions, il sera fait une juste appréciation du préjudice moral qu’ils ont subis du fait de son décès survenu en 2010 en mettant à la charge de l’ONIAM le versement à chacun d’eux d’une somme de 6 000 euros »

La solution est dégagée est logique au regard des règles applicables en droit du dommage corporel depuis de nombreuses années. Elle implique cependant un travail probatoire préalable puisque classiquement, si les liens de filiation et de parenté immédiats donnent une présomption de préjudice moral, il en va différemment en l’absence de tels liens. Cela vaut pour les liens d’amitié.

Il sera donc important pour les demandeurs à l’indemnisation au titre de la solidarité nationale de rapporter la preuve d’une proximité avec la victime avant son décès, et de l’existence de liens entretenus avec celle-ci.