Le seul fait qu’un patient en hospitalisation libre ait pu se procurer une ceinture en trompant la vigilance du personnel hospitalier ne peut, même au regard du risque encouru, être imputé à une faute au centre hospitalier, alors que, en hospitalisation libre, il ne pouvait légitimement faire l’objet d’une fouille sans nécessité avérée (C.Cass., Civ. 1ère, 6 Avril 2022, n° 20-22148)

Mode d’admission privilégié et recherché en priorité dans le cadre des soins psychiatriques, l’hospitalisation libre se place aux côtés des modes d’admission sans consentement, constitués par :

  • soit l’admission en soins psychiatriques à la demande d’un tiers ou en cas de péril imminent, prévue aux articles L.3212-1 à L. 3212-12 du Code de la santé publique
  • soit l’admission en soins psychiatriques sur décision du représentant de l’Etat, prévue aux articles L. 3213-1 à L. 3213-11
  • soit l’admission en soins psychiatriques d’une personne détenue dans l’impossibilité de consentir aux soins, prévue à l’article L. 3214-3 du Code de la santé publique.

Lorsqu’un patient fait l’objet d’une admission sans son consentement, l’article L. 3211-3 du Code de la santé publique rappelle que

  • « les restrictions à l’exercice de ses libertés individuelles doivent être adaptées, nécessaires et proportionnées à son état mental et à la mise en œuvre du traitement requis« 
  • « en toutes circonstances, la dignité de la personne doit être respectée et sa réinsertion recherchée« .

Cette recherche de proportion est régulièrement au cœur du contentieux relatif à la prise en charge des patients pris en charge dans un établissement de santé psychiatrique.

La 1ère Chambre civile a l’occasion de le rappeler au sujet de l’hospitalisation libre, dans laquelle le patient doit bénéficier d’une liberté accrue et donc, dans une certaine mesure, d’une surveillance moins stricte (C.Cass., Civ. 1ère, 6 Avril 2022, n° 20-22148).

En l’espèce, le 1er février 2014, Monsieur U. a été admis volontairement dans un établissement de santé spécialisé en psychiatrie, pour des troubles dépressifs sévères consécutifs à l’annonce d’un diagnostic d’une maladie neurodégénérative.

Le 17 février 2014 il a mis fin à ses jours au moyen d’une ceinture accrochée à un tuyau de chauffage des toilettes de sa chambre.

 

Après avoir obtenu une expertise en référé, son épouse et sa fille, Mesdames U., ont assigné l’association hospitalière en responsabilité et indemnisation en invoquant l’existence de fautes dans la prise en charge de Monsieur U.

Par un arrêt en date du 30 Juillet 2020, la Cour d’appel de NÎMES a débouté Mesdames U. de leurs demandes. Celles-ci ont formé un pourvoi, reprochant notamment à l’établissement de santé d’avoir laissé un objet potentiellement dangereux au patient, et donc commis une faute au sens de l’article L. 1142-1, I du Code de la santé publique.

La 1ère Chambre civile écarte le moyen, en approuvant le raisonnement de la Cour d’appel de NÎMES qui s’était appuyée sur le rapport d’expertise judiciaire

  • pour relever que l’association hospitalière avait pris les mesures de surveillance appropriées à l’état de santé de Monsieur U.
  • précisant que le seul fait qu’il ait pu se procurer une ceinture en trompant la vigilance du personnel hospitalier ne pouvait, même au regard du risque encouru, être imputé à faute au centre hospitalier, alors que, en hospitalisation libre, il ne pouvait légitimement faire l’objet d’une fouille sans nécessité avérée.

Cette décision apporte une précision utile dans un contentieux demeurant relativement confidentiel devant la Cour de cassation.

L’invocation par la victime d’une seconde faute commise par l’établissement de santé était recevable pour la première fois en appel, y compris après l’expiration du délai d’appel, dès lors que la victime avait déjà recherché, en première instance, la responsabilité de l’hôpital sur le fondement de cette cause juridique en invoquant, devant le tribunal administratif, une faute commise par cet établissement (CE, 29 Juin 2020, n°420850)

Les établissements de santé, personnes morales de droit public, sont susceptibles de voir leur responsabilité recherchée devant le Juge administratif sur des fondements juridiques bien différents, entre la responsabilité pour faute prouvée, et le régime sans faute (infection nosocomiale, aléa thérapeutique, prothèses…).

Il est important de maîtriser chacune de ces notions pour un pilotage optimale de la procédure, dès son introduction, sous peine de préjudicier aux chances de succès de l’action.

De même, au sein du régime de la responsabilité pour faute prouvée, plusieurs types de faute peuvent être rencontrées (défaut de diagnostic, faute dans l’art chirurgical, défaut d’information…) qui peuvent s’entremêler le cas échéant avec la notion de perte de chance.

Le Conseil d’Etat vient de prononcer une décision intéressante en droit de la santé, sur le plan procédural plus spécialement, favorable au patient.

Sur le plan de la procédure administrative d’appel, il est important de rappeler l’importance de bien identifier la ou les cause(s) juridique(s) de la demande. Changer de cause juridique après l’expiration du délai d’appel (et sauf moyen d’ordre public) risque d’entrainer l’irrecevabilité de cette demande.

Il en va ainsi :

  • Pour le requérant qui avait invoqué en première instance la méconnaissance par une commune d’obligations contractuelles et présente en cause d’appel le moyen tiré de ce que l’autorité municipale aurait commis une faute de service en lui confiant certaines missions alors qu’elle n’était pas en mesure d’en assurer la rétribution (CE, 4 novembre 1970, n°72414)
  • Pour un accident survenu à un enfant tombé d’un toboggan installé dans un jardin public communal, en dehors du point où s’effectue normalement la reprise de contact avec le sol : le père de la victime s’étant borné en première instance à invoquer le défaut d’aménagement et d’entretien normal, sont irrecevables en appel des conclusions du recours incident fondées sur la faute qui résulterait du défaut de surveillance du jardin public (CE, 25 octobre 1967, n°70153).

Afin de préserver les intérêts de l’appelant, il est donc important de veiller à soulever, autant que faire se peut, un moyen relevant de chaque cause juridique distinct. Cela implique une analyse complète du dossier avant l’introduction de l’appel.

En l’espèce (CE, 29 Juin 2020, n°420850), sur le plan factuel, il convient de retenir que :

  • Mme D… a subi le 4 février 2009 une opération chirurgicale au sein du service de neurochirurgie de l’hôpital de la Timone à Marseille, à la suite de laquelle elle a présenté une cécité complète de l’oeil droit, un ptosis, une immobilité oculaire ainsi qu’une paralysie complète du muscle des nerfs oculomoteurs.
  • Elle a demandé au tribunal administratif de Marseille d’ordonner une expertise et de condamner l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) et l’Assistance Publique-Hôpitaux de Marseille (AP-HM) à lui verser une provision de 80 000 euros.
  • Par un jugement du 26 mai 2014, le tribunal a rejeté sa demande.
  • Par un arrêt avant-dire droit du 17 mars 2016, la cour administrative d’appel de Marseille a, sur appel de Mme D…, annulé ce jugement, condamné, d’une part, l’AP-HM au titre d’un manquement à son devoir d’information et, d’autre part, l’ONIAM au titre de la prise en charge par la solidarité nationale des accidents médicaux non fautifs, à lui verser chacun la somme de 6 500 euros à titre provisionnel et a ordonné une expertise médicale pour déterminer l’étendue des préjudices de Mme D…, en réservant jusqu’en fin d’instance tous les droits et moyens des parties sur lesquels elle n’avait pas expressément statué.

Par une décision du 10 mars 2017, le Conseil d’Etat statuant au contentieux a fait droit au pourvoi principal de l’ONIAM en annulant cet arrêt en tant qu’il avait statué sur la prise en charge par l’ONIAM des dommages subis par Mme D… mais rejeté le pourvoi incident de l’AP-HM et de la SHAM dirigé contre le même arrêt en tant qu’il avait condamné l’AP-HM à verser à Mme D… une indemnité à titre provisionnel.

Par un nouvel arrêt du 23 mars 2018, la cour administrative d’appel de Marseille, statuant à la fois sur la partie du litige que la décision du Conseil d’Etat lui avait renvoyée et sur la partie du litige dont elle était demeurée saisie après avoir ordonné une expertise, a

  • rejeté les conclusions de Mme D… dirigées contre l’ONIAM
  • condamné l’AP-HM à verser à Mme D… une somme de 23 204,39 euros
  • rejeté le surplus des conclusions de cette dernière.

Pour retenir la responsabilité de l’AP-HM pour l’intégralité des conséquences dommageables de l’intervention subie par Mme D…, la cour a retenu

  • le manquement par l’établissement de santé à son obligation d’information, qu’elle a jugé établi par son arrêt avant-dire droit du 17 mars 2016
  • le caractère fautif du choix d’une intervention chirurgicale par voie orbito-péritonéale.

L’AP-HM et la SHAM ont formé un pourvoi en cassation contre ce dernier arrêt en tant qu’il a condamné l’AP-HM à verser une indemnité à Mme D…., reprochant notamment à la Cour administrative d’appel d’avoir permis à la victime d’invoquer en cause d’appel une 2ème faute, à savoir la faute dans l’acte chirurgical.

Le moyen est cependant rejeté par le Conseil d’Etat qui estime que :

« l’invocation par Mme D… d’une seconde faute commise par l’établissement de santé était recevable pour la première fois en appel, y compris après l’expiration du délai d’appel contre le jugement du 26 mai 2014, dès lors que la victime avait déjà recherché, en première instance, la responsabilité de l’AP-HM sur le fondement de cette cause juridique en invoquant, devant le tribunal administratif, une faute commise par cet établissement »

Procédant d’une cause juridique identique, la victime pouvait invoquer tout autre type de faute de la part de l’établissement de santé.

Par contre, et a contrario, elle aurait été déclarée irrecevable à invoquer la responsabilité sans faute de l’établissement (infection nosocomiale, prothèse fournie…).

Accident médical non fautif couplé à une faute à l’origine d’une perte de chance d’éviter le dommage : conditions de répartition entre l’ONIAM et l’établissement responsable (CE, 10 Juin 2020, n° 418166)

L’un des (nombreux) apports de la Loi du 4 Mars 2002 a été de prévoir l’intervention de la solidarité nationale pour les accidents médicaux non fautifs, avec l’article L. 1142-1, II du Code de la santé publique via l’ONIAM (Office Nationale d’Indemnisation des Accidents Médicaux).

Ainsi, les victimes subissant les conséquences les plus graves, et leurs ayants-droits en cas de décès, peuvent bénéficier d’une indemnisation par l’ONIAM, sous conditions :

  • imputabilité directe à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins
  • conséquences anormales pour le patient au regard de son état de santé comme de l’évolution prévisible de celui-ci
  • caractère de gravité défini à l’article D. 1142-1 du Code de la santé publique (dont l’AIPP égale ou supérieure à 24%)

En application du dernier alinéa de l’article L. 1142-17 du Code de la santé publique, l’ONIAM, subrogé dans les droits de la victime, pourra se retourner ensuite contre l’établissement de santé, à condition qu’une faute puisse être reprochée contre celui-ci.

Certaines situations sont plus complexes où, à côté d’un accident médical non fautif, sera caractérisée une faute d’un professionnel de santé.

Une faute médicale peut n’être à l’origine que d’une perte de chance d’éviter la survenance de l’accident médical non fautif.

En application de la théorie de la perte de chance, la victime n’est indemnisée de son préjudice qu’au prorata du taux de perte de chance. Par exemple, si la faute a fait perdre au patient 80 % de chances d’éviter la survenance du dommage, il aura droit à 80 % de la liquidation de son préjudice. Les 20 % restant correspondant à la probabilité que même correctement réalisé (ou correctement informé), le dommage serait malgré tout survenu.

En présence d’un accident médical non fautif, sous réserves des critères de gravité, la victime a droit à l’indemnisation intégrale de son préjudice par l’ONIAM.

Par son arrêt du 10 Juin 2020 (CE, 10 Juin 2020, n° 418166), le Conseil d’Etat a l’occasion de confirmer sa jurisprudence issue de son arrêt du 30 Mars 2011 (CE, 30 Mars 2011, n°327669), consacrant un principe de subsidiarité de l’intervention de l’ONIAM, et la nécessité pour la victime de diviser ses recours pour obtenir une indemnisation intégrale.

En l’espèce, sur le plan factuel, il convient de retenir que

  • E C a subi au centre hospitalier universitaire (CHU) de Reims un traitement en caisson hyperbare.
  • Au cours de ce traitement, il a été victime d’un arrêt cardio-respiratoire dont il a conservé de lourdes séquelles neurologiques.

Par un arrêt du 14 décembre 2017, la cour administrative d’appel de Nancy a jugé que

  • cet arrêt cardio-respiratoire constituait un accident médical non fautif, ouvrant droit à réparation au titre de la solidarité nationale sur le fondement des dispositions du II de l’article L. 1142-1 du code de la santé publique
  • mais qu’une faute médicale commise lors du traitement en caisson hyperbare avait néanmoins fait perdre 55 % de chances d’éviter l’accident.

et a en conséquence, mis à la charge :

  • de l’ONIAM, la réparation au titre de la solidarité nationale de 45 % des préjudices subis par M. C
  • de l’établissement hospitalier 55% des préjudices subis par M. C, outre le remboursement à la CPAM 55 % de ses débours.

L’ONIAM a formé un pourvoi, tandis que le CHU de REIMS et la victime ont formé un appel provoqué.

Le Conseil d’Etat écarte tout d’abord le moyen tiré d’une responsabilité de l’établissement de santé du fait du matériel utilisé faute de preuve :

  • d’un défaut du respirateur mécanique assurant la ventilation de M. C pendant son traitement
  • d’un dysfonctionnement du respirateur ou du circuit inspiratoire.

A ce sujet, il sera simplement rappelé que le Conseil d’Etat a décidé de maintenir un régime de responsabilité sans faute (CE, Sect, 25 Juillet 2013, n°339922 : « le service public hospitalier est responsable, même en l’absence de faute de sa part, des conséquences dommageables pour les usagers de la défaillance des produits et appareils de santé qu’il utilise« ) tandis que la Cour de cassation opte dorénavant pour un régime de responsabilité pour faute prouvée (C.Cass., Civ. 1ère, 12 juillet 2012, n°11-17510).

Puis, concernant la faute du CHU de Reims et la réparation due par l’ONIAM, le Conseil d’Etat rappelle que :

  • Si les dispositions du II de l’article L. 1142-1 du code de la santé publique font obstacle à ce que l’ONIAM supporte au titre de la solidarité nationale la charge de réparations incombant aux personnes responsables d’un dommage en vertu du I du même article, elles n’excluent toute indemnisation par l’office que si le dommage est entièrement la conséquence directe d’un fait engageant leur responsabilité.
  • Dans l’hypothèse où un accident médical non fautif est à l’origine de conséquences dommageables mais où une faute commise par une personne mentionnée au I de l’article L. 1142-1 a fait perdre à la victime une chance d’échapper à l’accident ou de se soustraire à ses conséquences, le préjudice en lien direct avec cette faute est la perte de chance d’éviter le dommage corporel advenu et non le dommage corporel lui-même, lequel demeure tout entier en lien direct avec l’accident non fautif.
  • Par suite, un tel accident ouvre droit à réparation au titre de la solidarité nationale si ses conséquences remplissent les conditions posées au II de l’article L. 1142-1 et présentent notamment le caractère de gravité requis, l’indemnité due par l’ONIAM étant seulement réduite du montant de l’indemnité mise, le cas échéant, à la charge du responsable de la perte de chance, égale à une fraction du dommage corporel correspondant à l’ampleur de la chance perdue.

Sur les données de l’espèce, le Conseil d’Etat considère ensuite que

  • « la mauvaise évaluation clinique des paramètres hémodynamiques du patient et le manque de réactivité du médecin chargé de la surveillance n’étaient pas la cause directe de l’arrêt cardio-vasculaire survenu dix minutes après la sortie du caisson hyperbare, mais avaient seulement diminué les chances d’éviter un accident qui devait être regardé comme non fautif« 
  • « estimant que le pourcentage de perte de chance résultant des fautes commises lors de la surveillance du traitement en caisson hyperbare s’élevait à 55 % de chances perdues d’éviter l’accident, la cour administrative d’appel a porté sur les pièces du dossier qui lui était soumis une appréciation souveraine exempte de dénaturation« 
  • « après avoir constaté que les conditions relatives à la gravité et à l’anormalité du dommage prévues par le II de l’article L. 1142-1 du code de la santé publique étaient remplies, que la solidarité nationale devait assurer la réparation des dommages subis par M. C, mais que l’indemnité due par l’ONIAM devait être réduite du montant de l’indemnité mise à la charge de l’établissement au titre de la perte de chance, elle n’a pas commis d’erreur de droit« .

La victime bénéficie ainsi d’une indemnisation intégrale de ses préjudices, mais à condition d’avoir veiller à appeler à la cause tant l’établissement de santé que l’ONIAM.

Cette solution avait déjà été confirmée en 2014 (CE, 12 Décembre 2014, n° 355052).

Il convient de relever au passage, concernant les débours de la CPAM, que  l’ONIAM n’avait pas été condamné à supporter la quote-part de 45 %, puisque l’ONIAM « n’assure, au titre de la solidarité nationale, ni la réparation des préjudices des personnes ne remplissant pas les conditions posées au II de l’article L. 1142-1 du code de la santé publique, ni le remboursement des frais demandé par un tiers payeur exerçant le recours subrogatoire défini à l’article L. 376-1 du code de la sécurité sociale » (CE, 30 Mars 2011, n°327669).