David Collin

Connaissance par le centre hospitalier assuré du fait dommageable et souscription d’un nouveau contrat d’assurance : détermination de l’assureur devant sa garantie et mise à l’écart de la notion de réclamation (CAA BORDEAUX, 2ème chambre, 5 Mars 2019, requête n° 17BX00214)

Les successions de contrat d’assurance peuvent engendrer des difficultés pour l’identification de l’assureur responsabilité civile devant sa garantie.

Les établissements de santé, autre que l’Etat, sont obligés de « souscrire une assurance destinée à les garantir pour leur responsabilité civile ou administrative susceptible d’être engagée en raison de dommages subis par des tiers et résultant d’atteintes à la personne » pouvant survenir dans le cadre de leur activité, en vertu de l’article L. 1142-2 du Code de la santé publique.

Le 3ème alinéa de cet article prévoit une dérogation pour les établissements de santé disposant d’une certaine solidité financière : « Une dérogation à l’obligation d’assurance prévue au premier alinéa peut être accordée par arrêté du ministre chargé de la santé aux établissements publics de santé disposant des ressources financières leur permettant d’indemniser les dommages dans des conditions équivalentes à celles qui résulteraient d’un contrat d’assurance« .

L’article L. 251-2 du Code des assurances, placé sous le Titre V relatif à l’assurance de responsabilité civile médicale, énonce que :

« Constitue un sinistre, pour les risques mentionnés à l’article L. 1142-2 du code de la santé publique, tout dommage ou ensemble de dommages causés à des tiers, engageant la responsabilité de l’assuré, résultant d’un fait dommageable ou d’un ensemble de faits dommageables ayant la même cause technique, imputable aux activités de l’assuré garanties par le contrat, et ayant donné lieu à une ou plusieurs réclamations.

Constitue une réclamation toute demande en réparation amiable ou contentieuse formée par la victime d’un dommage ou ses ayants droit, et adressée à l’assuré ou à son assureur.

Tout contrat d’assurance conclu en application de l’article L. 1142-2 du même code garantit l’assuré contre les conséquences pécuniaires des sinistres pour lesquels la première réclamation est formée pendant la période de validité du contrat, quelle que soit la date des autres éléments constitutifs du sinistre, dès lors que le fait dommageable est survenu dans le cadre des activités de l’assuré garanties au moment de la première réclamation.

Le contrat d’assurance garantit également les sinistres dont la première réclamation est formulée pendant un délai fixé par le contrat, à partir de la date d’expiration ou de résiliation de tout ou partie des garanties, dès lors que le fait dommageable est survenu pendant la période de validité du contrat et dans le cadre des activités garanties à la date de résiliation ou d’expiration des garanties, quelle que soit la date des autres éléments constitutifs du sinistre. Ce délai ne peut être inférieur à cinq ans.

Le dernier contrat conclu, avant sa cessation d’activité professionnelle ou son décès, par un professionnel de santé mentionné à la quatrième partie du code de la santé publique exerçant à titre libéral, garantit également les sinistres pour lesquels la première réclamation est formulée pendant un délai fixé par le contrat, à partir de la date de résiliation ou d’expiration de tout ou partie des garanties, dès lors que le fait dommageable est survenu pendant la période de validité du contrat ou antérieurement à cette période dans le cadre des activités de l’assuré garanties à la date de résiliation ou d’expiration des garanties, quelle que soit la date des autres éléments constitutifs du sinistre. Ce délai ne peut être inférieur à dix ans. Cette garantie ne couvre pas les sinistres dont la première réclamation est postérieure à une éventuelle reprise d’activité. Le contrat ne peut prévoir pour cette garantie un plafond inférieur à celui de l’année précédant la fin du contrat.

Le contrat ne garantit pas les sinistres dont le fait dommageable était connu de l’assuré à la date de la souscription.

Lorsqu’un même sinistre est susceptible de mettre en jeu la garantie apportée par plusieurs contrats successifs, il est couvert en priorité par le contrat en vigueur au moment de la première réclamation, sans qu’il soit fait application des dispositions des quatrième et cinquième alinéas de l’article L. 121-4 »

 

En l’espèce, la Cour administrative d’appel de BORDEAUX se détache de la notion de réclamation pour se focaliser sur la connaissance par le centre hospitalier des manquements commis, dans un dossier d’infections nosocomiales, ayant conduit au décès du patient.

Dans un raisonnement en deux temps, la Cour administrative d’appel de BORDEAUX va trancher le conflit opposant les deux assureurs successifs :

  • Dans un 1er temps, la Cour relève que « tant l’insuffisance de la maîtrise de la situation infectieuse, que les défaillances liées à l’identification des foyers infectieux et le caractère nosocomial de ces derniers étaient connus de l’établissement au plus tard à la date de rédaction » du compte-rendu opératoire du 18 Mars 2013, alors même « qu’un doute aurait pu être alors nourri quant au caractère fautif de ses manquements« , pour conclure que le centre hospitalier avait eu connaissance de l’existence de manquements dans la prise en charge du patient
  • Dans un 2nd temps, la Cour va retenir qu’à la date de ce compte-rendu opératoire du 18 Mars 2013, le centre hospitalier était assuré auprès de la SHAM, et qu’il importe peu qu’au moment de la première réclamation adressé au Centre hospitalier (constitué par la notification de la demande présenté par les ayants-droits auprès de la commission régionale de conciliation et de d’indemnisation), celui-ci soit assuré désormais auprès de la Société AM, puisqu’il avait connaissance du fait dommageable à la date à laquelle il avait souscrit le nouveau contrat de la Société AM.

Extraits :

« Par ailleurs, il est constant que la SHAM était l’assureur du CHU à la date du dommage, en vertu d’un contrat d’assurance, soumis au code des marchés publics, qui est arrivé à son terme le 30 septembre 2013. La société AM Trust International Underwriters Ltd. est ensuite devenue l’assureur du centre hospitalier, à compter du 1er octobre 2013. Ainsi, il résulte de ce qui a été exposé au point précédent que si la société AM Trust International Underwriters Ltd. était l’assureur du CHU à la date, le 9 octobre 2013, de la notification au CHU de la première réclamation des consortsB…, formée le 13 août 2013, auprès de la commission régionale de conciliation et de d’indemnisation, le CHU doit être regardé comme ayant eu connaissance du fait dommageable à la date à laquelle il a souscrit le contrat d’assurance avec la société AM Trust International Underwriters Ltd.. Par suite, il appartient à la SHAM, en vertu des dispositions précitées des quatrième et sixième alinéas de l’article L. 251-2 du code des assurances, de garantir le CHU contre les conséquences pécuniaires résultant de l’engagement de sa responsabilité fautive à raison du décès de FabienK »

 

Cette décision est conforme à la rédaction de l’article L. 251-2 du Code des assurances. Si la notion de réclamation demeure prépondérante, la notion d’aléa, inhérente à tout contrat d’assurance, demeure bien présente par la recherche chez l’assuré, de sa connaissance du fait dommageable.

Dès lors, en cas de changement d’assureur, il sera important de vérifier à la fois la notion de réclamation mais également la connaissance du fait dommageable par le centre hospitalier, au travers notamment du dossier médical et du suivi donné à tout incident.

David Collin

Sans preuve de mauvaise foi, point de déchéance de garantie (C.Cass., Civ. 2ème, 5 Juillet 2018, pourvoi n°17-20488)

La déchéance de garantie est la sanction suprême pouvant frapper un assuré. La Cour de cassation se montre par conséquent vigilante dans ses conditions d’application. L’arrêt commenté, destiné à une publicité renforcée, l’illustre.

La clause de déchéance a un fondement contractuel : il faudra ainsi se référer aux dispositions des articles 1101 et suivants du Code civil depuis la réforme de l’Ordonnance du 10 Février 2016). Cette clause figure très généralement dans les Conditions Générales du contrat d’assurance souscrit.

En préalable, il sera donc indispensable pour l’assureur de rapporter la preuve de ce que cette clause de déchéance figure bien parmi les documents contractualisés : c’est à l’assureur d’établir que la clause de déchéance a bien été portée à l’attention de l’assuré (C. Cass., Civ. 1ère, 26 Février 1980, pourvoi n° 78-15824) pour pouvoir s’en prévaloir. Le renvoi aux Conditions Générales par les Conditions Particulières est valable (C. Cass., Civ. 1ère, 17 Novembre 1998, pourvoi n° 96-15126), d’où l’importance de produire les Conditions Particulières signées.

Une fois la preuve de la contractualisation de la déchéance de garantie, reste à valider son application. En faveur de l’assuré, cette clause doit être rédigée de manière claire et non équivoque : il s’agit pour l’assuré de bien comprendre la portée de la clause pouvant lui être opposée. Celui-ci pourra bénéficier également de l’article L. 112-4 du Code de assurances qui exige notamment qu’une clause de garantie apparaisse dans le contrat en « caractères très apparents« .

Sur le fond, l’arrêt commenté amène à s’interroger sur le fait de savoir si une imprécision ou une exagération dans les déclarations pouvaient, à elles seules, justifier l’application de la clause de déchéance de garantie.

En effet, en l’espèce, l’assuré avait déclaré que son véhicule présentait un kilométrage inférieur (80 000 km) à la réalité au moment du vol subi (87 325 km). La Cour d’appel d’AMIENS avait retenu la présence d’une fausse déclaration susceptible d’avoir une incidence sur les conséquences du sinistre, pour faire droit à la demande d’application de la clause de déchéance de garantie invoquée par l’assureur.

La décision d’appel est censurée au motif que « l’assureur doit établir la mauvaise foi de l’assuré pour prétendre à l’application d’une clause prévoyant la déchéance de garantie en cas de fausse déclaration relative au sinistre« . Il ne pouvait suffire pour l’assureur, comme il l’invoquait au travers de son pourvoi, de soutenir que « le kilométrage étant un élément déterminant pour fixer la valeur d’un véhicule en cas de sinistre » et qu’ainsi « cette fausse déclaration était susceptible d’avoir une incidence sur les conséquences du sinistre« .

La solution est rigoureuse et la preuve de la mauvaise foi peu aisée : la Cour de cassation avait déjà pu estimer que des déclarations mensongères sur les dommages subis sont des « motifs insuffisants pour caractériser une exagération frauduleuse du montant des dommages subis, de nature à entraîner la déchéance de garantie » (C. Cass., Civ. 2ème, 3 Novembre 2011, pourvoi n° 10-30876).

Ne restait alors à l’assureur qu’à envisager l’application de la règle proportionnelle de prime prévue à l’article L. 113-9 du Code des assurances, avec un intérêt nécessairement bien moindre…