Il résulte de l’article L. 1142-1, I du Code de la santé publique et du principe de réparation intégrale du préjudice sans perte ni profit pour la victime, qu’une réparation ne peut être allouée au titre d’une perte de chance d’éviter le dommage qu’en l’absence de certitude que, si la faute n’avait pas été commise, le dommage ne serait pas survenu (C.Cass, Civ. 1ère, 1er Juin 2022, n°20-16909)

Le régime de la responsabilité pour faute suppose par principe la démonstration d’une faute en lien de causalité avec un préjudice. Ce principe s’applique en droit médical. Comme en d’autres matières, il connait cependant des spécificités. De la même manière que toute erreur n’est pas nécessairement fautive, une faute peut n’avoir que partiellement contribuer au préjudice du patient. Les aléas propres à la médecine comme l’état antérieur du patient peuvent impacter la prise en charge du patient et ses chances de guérison.

Dès lors, l’éventuelle faute d’un praticien, d’un professionnel ou d’un établissement de santé n’a pu, in fine, que provoquer une perte de chance d’échapper à la survenance du préjudice.

La 1ère Chambre civile de la Cour de cassation a pu énoncer clairement « qu’une perte de chance présente un caractère direct et certain chaque fois qu’est constatée la disparition d’une éventualité favorable, de sorte que sa réparation ne peut être écartée que s’il peut être tenu pour certain que la faute n’a pas eu de conséquence sur l’état de santé du patient » (C.Cass., Civ. 1ère, 22 juin 2017, n°16-21296).

La faute commise a généré pour le patient une perte de chance d’éviter la survenance d’une complication ou d’en limiter l’ampleur. Néanmoins, même correctement pris en charge, en l’absence de faute, il n’était pas acquis que le patient aurait échappé aux séquelles ou que celles-ci auraient été moindres.

En fonction des données acquises de la science, il faut déterminer, dès le stade de l’expertise judiciaire, l’ampleur de la perte de chance, en fixant un pourcentage qui viendra s’appliquer lors de la liquidation des préjudices. En effet, la 1ère Chambre civile de la Cour de cassation (C.Cass., Civ. 1ère, 18 Juillet 2000, n° 98-20430) a également précisé que

  • l’indemnité de réparation de la perte de chance d’obtenir une amélioration de son état ou d’échapper à une infirmité, ne saurait présenter un caractère forfaitaire
  • cette indemnité doit correspondre à une fraction des différents chefs de préjudice supportés par la victime
  • que sur cette indemnité, les tiers payeurs disposent, à l’exclusion de la part réparant le préjudice personnel, d’un recours à la seule mesure des prestations qu’ils ont versées à celle-ci et qui sont en relation directe avec le fait dommageable : c’est l’application du droit de préférence.

Il est important de distinguer entre :

  • d’une part la perte de chance d’éviter la survenue d’une complication ou encore la perte de chance d’en limiter les conséquences : c’est alors se positionner au moment de la prise en charge du patient
  • d’autre par la perte de chance d’éviter le dommage, se positionne davantage au niveau de l’information délivrée au patient, sur les risques liés à l’intervention : il faut rechercher si, correctement informé, le patient aurait accepté l’intervention lors de laquelle le dommage est survenu, et dans la négative, déterminer les chances que le patient avait, raisonnablement, de refuser l’intervention. Une perte de chance s’applique sur les préjudices (, Civ. 1ère, 25 janvier 2017, n°15-27898) outre une éventuelle indemnisation au titre du préjudice d’impréparation (C.Cass., Civ. 1ère, 22 Juin 2017, n° 16-21141 ; (C.Cass., Civ. 1ère, 3 Juin 2010, n° 09-13591).

C’est sur la perte de chance d’éviter la survenue d’une complication ou encore la perte de chance d’en limiter les conséquences que revient la Cour de cassation par son arrêt du 1er Juin 2022 (C.Cass, Civ. 1ère, 1er Juin 2022, n°20-16909).

Sur le plan factuel et procédural, les données sont les suivantes :

  • après avoir subi, le 6 janvier 2011, au sein d’une clinique une phlébectomie réalisée par M. [X], chirurgien, sous anesthésie générale pratiquée par M. [D], anesthésiste, Mme [J] a présenté une atteinte du nerf crural droit et conservé une paralysie crurale.
  • Les 27 et 29 juillet 2015, invoquant l’existence de fautes dans sa prise en charge, elle a, avec M. [J], son époux, assigné en responsabilité et indemnisation le chirurgien, l’anesthésiste, la clinique et l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affection iatrogènes et des infections nosocomiales (l’ONIAM).
  • La société MACSF, assureur du chirurgien, est intervenue volontairement.

Par un arrêt en date du 6 Février 2020, la Cour d’appel de DOUAI a

  • Condamné le chirurgien et son assureur à payer différentes sommes à M. et Mme [J] et à la CPAM en raison d’une faute, lors d’un changement de la position opératoire de Mme [J], liée à un étirement excessif du muscle et du nerf crural.
  • Les demandes formées contre la clinique et l’ONIAM ont été rejetées.
  • Dit que l’anesthésiste est tenu in solidum avec le chirurgien des condamnations prononcées dans la seule limite de 90 % et que, dans leur relation, le chirurgien serait tenu à hauteur de 50 % et l’anesthésiste à hauteur de 50 %.

Pour la Cour, la faute du docteur [D], anesthésiste, n’avait engendré qu’une perte de chance de Mme [J], fut-elle de 90 %, d’éviter la complication

Le chirurgien et son assureur ont formé un pourvoi, soutenant que la facture de l’anesthésiste avait entièrement et directement concouru à la réalisation du dommage de la patiente, qui ne se serait pas produit sous anesthésie locale.

L’arrêt d’appel est censuré par la 1ère Chambre civile de la Cour de cassation, sous le visa :

  • De l’article L. 1142-1, I du Code de la santé publique
  • Du principe d’une réparation intégrale du préjudice sans perte ni profit pour la victime

Enonçant qu’il Il résulte de ce texte et de ce principe qu’une réparation ne peut être allouée au titre d’une perte de chance d’éviter le dommage qu’en l’absence de certitude que, si la faute n’avait pas été commise, le dommage ne serait pas survenu.

Puis la 1ère Chambre civile relève qu’il relève des propres constatations de la Cour d’appel que la faute de l’anesthésiste avait entièrement et directement concouru à la réalisation du dommage de Mme [J] qui ne se serait pas produit sous anesthésie locale.

En conséquence, la faute avait en l’espèce totalement concouru à la survenance du dommage subi par la patiente. Il n’y avait pas lieu d’appliquer la théorie de la perte de chance.

Un cumul entre une perte de chance et un aléa thérapeutique n’est pas impossible, la victime disposant alors d’un recours, sous conditions de gravité, contre l’ONIAM, pour le prorata non supporté par le professionnel de santé fautif, ce que le Conseil d’Etat a déjà accepté (CE, 10 Juin 2020, n° 418166 ; CE, 30 Mars 2011, n°327669).

Accident médical non fautif couplé à une faute à l’origine d’une perte de chance d’éviter le dommage : conditions de répartition entre l’ONIAM et l’établissement responsable (CE, 10 Juin 2020, n° 418166)

L’un des (nombreux) apports de la Loi du 4 Mars 2002 a été de prévoir l’intervention de la solidarité nationale pour les accidents médicaux non fautifs, avec l’article L. 1142-1, II du Code de la santé publique via l’ONIAM (Office Nationale d’Indemnisation des Accidents Médicaux).

Ainsi, les victimes subissant les conséquences les plus graves, et leurs ayants-droits en cas de décès, peuvent bénéficier d’une indemnisation par l’ONIAM, sous conditions :

  • imputabilité directe à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins
  • conséquences anormales pour le patient au regard de son état de santé comme de l’évolution prévisible de celui-ci
  • caractère de gravité défini à l’article D. 1142-1 du Code de la santé publique (dont l’AIPP égale ou supérieure à 24%)

En application du dernier alinéa de l’article L. 1142-17 du Code de la santé publique, l’ONIAM, subrogé dans les droits de la victime, pourra se retourner ensuite contre l’établissement de santé, à condition qu’une faute puisse être reprochée contre celui-ci.

Certaines situations sont plus complexes où, à côté d’un accident médical non fautif, sera caractérisée une faute d’un professionnel de santé.

Une faute médicale peut n’être à l’origine que d’une perte de chance d’éviter la survenance de l’accident médical non fautif.

En application de la théorie de la perte de chance, la victime n’est indemnisée de son préjudice qu’au prorata du taux de perte de chance. Par exemple, si la faute a fait perdre au patient 80 % de chances d’éviter la survenance du dommage, il aura droit à 80 % de la liquidation de son préjudice. Les 20 % restant correspondant à la probabilité que même correctement réalisé (ou correctement informé), le dommage serait malgré tout survenu.

En présence d’un accident médical non fautif, sous réserves des critères de gravité, la victime a droit à l’indemnisation intégrale de son préjudice par l’ONIAM.

Par son arrêt du 10 Juin 2020 (CE, 10 Juin 2020, n° 418166), le Conseil d’Etat a l’occasion de confirmer sa jurisprudence issue de son arrêt du 30 Mars 2011 (CE, 30 Mars 2011, n°327669), consacrant un principe de subsidiarité de l’intervention de l’ONIAM, et la nécessité pour la victime de diviser ses recours pour obtenir une indemnisation intégrale.

En l’espèce, sur le plan factuel, il convient de retenir que

  • E C a subi au centre hospitalier universitaire (CHU) de Reims un traitement en caisson hyperbare.
  • Au cours de ce traitement, il a été victime d’un arrêt cardio-respiratoire dont il a conservé de lourdes séquelles neurologiques.

Par un arrêt du 14 décembre 2017, la cour administrative d’appel de Nancy a jugé que

  • cet arrêt cardio-respiratoire constituait un accident médical non fautif, ouvrant droit à réparation au titre de la solidarité nationale sur le fondement des dispositions du II de l’article L. 1142-1 du code de la santé publique
  • mais qu’une faute médicale commise lors du traitement en caisson hyperbare avait néanmoins fait perdre 55 % de chances d’éviter l’accident.

et a en conséquence, mis à la charge :

  • de l’ONIAM, la réparation au titre de la solidarité nationale de 45 % des préjudices subis par M. C
  • de l’établissement hospitalier 55% des préjudices subis par M. C, outre le remboursement à la CPAM 55 % de ses débours.

L’ONIAM a formé un pourvoi, tandis que le CHU de REIMS et la victime ont formé un appel provoqué.

Le Conseil d’Etat écarte tout d’abord le moyen tiré d’une responsabilité de l’établissement de santé du fait du matériel utilisé faute de preuve :

  • d’un défaut du respirateur mécanique assurant la ventilation de M. C pendant son traitement
  • d’un dysfonctionnement du respirateur ou du circuit inspiratoire.

A ce sujet, il sera simplement rappelé que le Conseil d’Etat a décidé de maintenir un régime de responsabilité sans faute (CE, Sect, 25 Juillet 2013, n°339922 : « le service public hospitalier est responsable, même en l’absence de faute de sa part, des conséquences dommageables pour les usagers de la défaillance des produits et appareils de santé qu’il utilise« ) tandis que la Cour de cassation opte dorénavant pour un régime de responsabilité pour faute prouvée (C.Cass., Civ. 1ère, 12 juillet 2012, n°11-17510).

Puis, concernant la faute du CHU de Reims et la réparation due par l’ONIAM, le Conseil d’Etat rappelle que :

  • Si les dispositions du II de l’article L. 1142-1 du code de la santé publique font obstacle à ce que l’ONIAM supporte au titre de la solidarité nationale la charge de réparations incombant aux personnes responsables d’un dommage en vertu du I du même article, elles n’excluent toute indemnisation par l’office que si le dommage est entièrement la conséquence directe d’un fait engageant leur responsabilité.
  • Dans l’hypothèse où un accident médical non fautif est à l’origine de conséquences dommageables mais où une faute commise par une personne mentionnée au I de l’article L. 1142-1 a fait perdre à la victime une chance d’échapper à l’accident ou de se soustraire à ses conséquences, le préjudice en lien direct avec cette faute est la perte de chance d’éviter le dommage corporel advenu et non le dommage corporel lui-même, lequel demeure tout entier en lien direct avec l’accident non fautif.
  • Par suite, un tel accident ouvre droit à réparation au titre de la solidarité nationale si ses conséquences remplissent les conditions posées au II de l’article L. 1142-1 et présentent notamment le caractère de gravité requis, l’indemnité due par l’ONIAM étant seulement réduite du montant de l’indemnité mise, le cas échéant, à la charge du responsable de la perte de chance, égale à une fraction du dommage corporel correspondant à l’ampleur de la chance perdue.

Sur les données de l’espèce, le Conseil d’Etat considère ensuite que

  • « la mauvaise évaluation clinique des paramètres hémodynamiques du patient et le manque de réactivité du médecin chargé de la surveillance n’étaient pas la cause directe de l’arrêt cardio-vasculaire survenu dix minutes après la sortie du caisson hyperbare, mais avaient seulement diminué les chances d’éviter un accident qui devait être regardé comme non fautif« 
  • « estimant que le pourcentage de perte de chance résultant des fautes commises lors de la surveillance du traitement en caisson hyperbare s’élevait à 55 % de chances perdues d’éviter l’accident, la cour administrative d’appel a porté sur les pièces du dossier qui lui était soumis une appréciation souveraine exempte de dénaturation« 
  • « après avoir constaté que les conditions relatives à la gravité et à l’anormalité du dommage prévues par le II de l’article L. 1142-1 du code de la santé publique étaient remplies, que la solidarité nationale devait assurer la réparation des dommages subis par M. C, mais que l’indemnité due par l’ONIAM devait être réduite du montant de l’indemnité mise à la charge de l’établissement au titre de la perte de chance, elle n’a pas commis d’erreur de droit« .

La victime bénéficie ainsi d’une indemnisation intégrale de ses préjudices, mais à condition d’avoir veiller à appeler à la cause tant l’établissement de santé que l’ONIAM.

Cette solution avait déjà été confirmée en 2014 (CE, 12 Décembre 2014, n° 355052).

Il convient de relever au passage, concernant les débours de la CPAM, que  l’ONIAM n’avait pas été condamné à supporter la quote-part de 45 %, puisque l’ONIAM « n’assure, au titre de la solidarité nationale, ni la réparation des préjudices des personnes ne remplissant pas les conditions posées au II de l’article L. 1142-1 du code de la santé publique, ni le remboursement des frais demandé par un tiers payeur exerçant le recours subrogatoire défini à l’article L. 376-1 du code de la sécurité sociale » (CE, 30 Mars 2011, n°327669).

Infection nosocomiale à l’origine d’une perte de chance et intervention de l’ONIAM : mode de calcul du taux d’atteinte permanente à l’intégrité du patient // Le caractère familial de l’aide apportée par la famille est indifférent au calcul de l’Assistance Tierce Personne (ATP) (CE, 12 Février 2020, n° 422754)

L’article L. 1142-1-1 du Code de la santé publique prévoit l’intervention de la solidarité nationale, au travers de l’ONIAM, notamment pour « les dommages résultant d’infections nosocomiales dans les établissements, services ou organismes mentionnés au premier alinéa du I de l’article L. 1142-1 correspondant à un taux d’incapacité permanente supérieur à 25 % déterminé par référence au barème mentionné au II du même article, ainsi que les décès provoqués par ces infections nosocomiales ».

Si le Conseil d’Etat avait déjà pu indiquer que ces dispositions « trouvent également à s’appliquer dans le cas où une infection nosocomiale a entraîné la perte d’une chance d’éviter de tels préjudices » (CE, 12 Mars 2014, n° 359473), il n’avait jamais été amené à se prononcer sur le mode de calcul à retenir pour la détermination de ce seuil d’intervention.

Par son arrêt du 12 Février 2020 (CE, 12 Février 2020, n° 422754), le Conseil d’Etat apporte une réponse étayée à ce titre, outre un rappel sur les conditions d’indemnisation de l’assistance tierce personne.

Tout d’abord, sur le mode de calcul du taux d’atteinte permanente à l’intégrité du patient et l’application de la théorie de la perte de chance, le Conseil d’Etat va confirmer sa jurisprudence tirée de son arrêt du 12 Mars 2014 (CE, 12 Mars 2014, n° 359473) :

  • Rappelant les dispositions de l’article L. 1142-1-1 du Code de la santé publique
  • Indiquant que « ces dispositions, qui n’ont pas pour objet de définir les conditions dans lesquelles il est procédé à l’indemnisation du préjudice, mais de prévoir que les dommages résultant d’infections nosocomiales ayant entraîné une invalidité permanente d’un taux supérieur à 25 % ou le décès du patient peuvent être indemnisés au titre de la solidarité nationale, trouvent également à s’appliquer dans le cas où une infection nosocomiale a entraîné la perte d’une chance d’éviter de tels préjudices« .

Ainsi, l’article L. 1142-1-1 du Code de la santé publique n’a pas vocation à intervenir pour la liquidation d’un préjudice, mais bien plutôt, et uniquement, de déterminer le seuil de compétence à partir duquel la solidarité nationale doit intervenir via l’ONIAM.

De plus, le Conseil confirme une jurisprudence pour laquelle l’article L. 1142-1-1 du Code de la santé publique était muet, n’ayant pas envisagé l’hypothèse de la perte de chance.

Puis, le Conseil d’Etat va examiner si, en l’espèce, il y avait bien de perte de chance :

  • Relevant que la Cour administrative d’appel avait estimé que l’opération chirurgicale pratiquée sur Mme D… permet généralement une amélioration partielle ou totale de l’état de santé des patients ayant connu le même type d’accident ischémique
  • Considérant qu’ainsi la Cour a porté sur les pièces du dossier une appréciation souveraine, exempte de dénaturation
  • Approuvant la Cour administrative d’appel d’avoir pu, sans erreur de droit, en déduire que, même s’il n’était pas certain que l’intervention chirurgicale aurait, en l’absence d’infection nosocomiale, amélioré davantage l’état de santé de Mme D…, cette infection avait néanmoins fait perdre à l’intéressée une chance d’amélioration de cet état de santé.

La perte de chance était consacrée.

Il restait à déterminer si le seuil d’intervention de l’ONIAM était rempli. C’est là tout l’apport de l’arrêt qui énonce que pour l’application des dispositions de l’article L. 1142-1-1 du code de la santé publique dans l’hypothèse où une infection nosocomiale est à l’origine d’un préjudice constitué d’une perte de chance, le préjudice est indemnisé au titre de la solidarité nationale lorsque le taux d’atteinte permanente à l’intégrité du patient, calculé par la différence entre

  • d’une part, la capacité que l’intéressé aurait eu une très grande probabilité de récupérer grâce à l’intervention en l’absence de cette infection
  • d’autre part, la capacité constatée après consolidation du préjudice résultant de l’infection,

est supérieur à 25%.

L’état de santé présenté par la victime ne suffit pas. Il faut reconstituer celui qui aurait été le sien en l’absence d’infection nosocomiale, et examiner la différence qui en résulte.

Ce mode de calcul, certes parfois très théorique, rend quasiment indispensable le recours à une expertise judiciaire, et nécessite de bien appréhender dès ce stade ces questions, pour ensuite pouvoir en débattre au fond.

En l’espèce, le Conseil d’Etat va approuver l’évaluation de la Cour administrative d’appel en estimant que :

« Pour déterminer le taux d’incapacité permanente dont Mme D… reste atteinte, la cour a retenu que l’acte chirurgical qui était prévu avait une très grande probabilité, compte tenu du jeune âge de la patiente, de permettre sa guérison quasi-totale. En déterminant le taux d’atteinte permanente, conformément à la méthode décrite au point 4, par rapport à la capacité que Mme D… aurait très probablement pu récupérer grâce à l’intervention et en l’absence d’infection nosocomiale, la cour n’a pas commis d’erreur de droit »

La méthode de la Cour administrative d’appel est validée.

Ensuite, par contre, la Cour administrative d’appel est censurée pour avoir écarté toute prise en compte des majorations de rémunérations dues à l’assistance tierce personne pour les dimanches, jours fériés et pour les congés payés, au motif qu’en l’espèce, l’assistance nécessaire à la jeune victime était assurée par un membre de sa famille.

Le Conseil d’Etat rappelle fermement que

  • « Lorsque le juge administratif indemnise dans le chef de la victime d’un dommage corporel la nécessité de recourir à l’aide d’une tierce personne, il détermine le montant de l’indemnité réparant ce préjudice en fonction des besoins de la victime et des dépenses nécessaires pour y pourvoir« 
  • « Il doit à cette fin se fonder sur un taux horaire permettant, dans les circonstances de l’espèce, le recours à l’aide professionnelle d’une tierce personne d’un niveau de qualification adéquat, sans être lié par les débours effectifs dont la victime peut justifier« 
  • « Il n’appartient notamment pas au juge, pour déterminer cette indemnisation, de tenir compte de la circonstance que l’aide a été ou pourrait être apportée par un membre de la famille ou un proche de la victime« .

Le Conseil d’Etat confirme donc que le caractère familial de l’assistance tierce personne procuré est indifférent dans la liquidation de ce poste de préjudice (CE, 22 Février 2010, n° 313333).