David Collin

Infection nosocomiale à l’origine d’une perte de chance et intervention de l’ONIAM : mode de calcul du taux d’atteinte permanente à l’intégrité du patient // Le caractère familial de l’aide apportée par la famille est indifférent au calcul de l’Assistance Tierce Personne (ATP) (CE, 12 Février 2020, n° 422754)

L’article L. 1142-1-1 du Code de la santé publique prévoit l’intervention de la solidarité nationale, au travers de l’ONIAM, notamment pour « les dommages résultant d’infections nosocomiales dans les établissements, services ou organismes mentionnés au premier alinéa du I de l’article L. 1142-1 correspondant à un taux d’incapacité permanente supérieur à 25 % déterminé par référence au barème mentionné au II du même article, ainsi que les décès provoqués par ces infections nosocomiales ».

Si le Conseil d’Etat avait déjà pu indiquer que ces dispositions « trouvent également à s’appliquer dans le cas où une infection nosocomiale a entraîné la perte d’une chance d’éviter de tels préjudices » (CE, 12 Mars 2014, n° 359473), il n’avait jamais été amené à se prononcer sur le mode de calcul à retenir pour la détermination de ce seuil d’intervention.

Par son arrêt du 12 Février 2020 (CE, 12 Février 2020, n° 422754), le Conseil d’Etat apporte une réponse étayée à ce titre, outre un rappel sur les conditions d’indemnisation de l’assistance tierce personne.

Tout d’abord, sur le mode de calcul du taux d’atteinte permanente à l’intégrité du patient et l’application de la théorie de la perte de chance, le Conseil d’Etat va confirmer sa jurisprudence tirée de son arrêt du 12 Mars 2014 (CE, 12 Mars 2014, n° 359473) :

  • Rappelant les dispositions de l’article L. 1142-1-1 du Code de la santé publique
  • Indiquant que « ces dispositions, qui n’ont pas pour objet de définir les conditions dans lesquelles il est procédé à l’indemnisation du préjudice, mais de prévoir que les dommages résultant d’infections nosocomiales ayant entraîné une invalidité permanente d’un taux supérieur à 25 % ou le décès du patient peuvent être indemnisés au titre de la solidarité nationale, trouvent également à s’appliquer dans le cas où une infection nosocomiale a entraîné la perte d’une chance d’éviter de tels préjudices« .

Ainsi, l’article L. 1142-1-1 du Code de la santé publique n’a pas vocation à intervenir pour la liquidation d’un préjudice, mais bien plutôt, et uniquement, de déterminer le seuil de compétence à partir duquel la solidarité nationale doit intervenir via l’ONIAM.

De plus, le Conseil confirme une jurisprudence pour laquelle l’article L. 1142-1-1 du Code de la santé publique était muet, n’ayant pas envisagé l’hypothèse de la perte de chance.

Puis, le Conseil d’Etat va examiner si, en l’espèce, il y avait bien de perte de chance :

  • Relevant que la Cour administrative d’appel avait estimé que l’opération chirurgicale pratiquée sur Mme D… permet généralement une amélioration partielle ou totale de l’état de santé des patients ayant connu le même type d’accident ischémique
  • Considérant qu’ainsi la Cour a porté sur les pièces du dossier une appréciation souveraine, exempte de dénaturation
  • Approuvant la Cour administrative d’appel d’avoir pu, sans erreur de droit, en déduire que, même s’il n’était pas certain que l’intervention chirurgicale aurait, en l’absence d’infection nosocomiale, amélioré davantage l’état de santé de Mme D…, cette infection avait néanmoins fait perdre à l’intéressée une chance d’amélioration de cet état de santé.

La perte de chance était consacrée.

Il restait à déterminer si le seuil d’intervention de l’ONIAM était rempli. C’est là tout l’apport de l’arrêt qui énonce que pour l’application des dispositions de l’article L. 1142-1-1 du code de la santé publique dans l’hypothèse où une infection nosocomiale est à l’origine d’un préjudice constitué d’une perte de chance, le préjudice est indemnisé au titre de la solidarité nationale lorsque le taux d’atteinte permanente à l’intégrité du patient, calculé par la différence entre

  • d’une part, la capacité que l’intéressé aurait eu une très grande probabilité de récupérer grâce à l’intervention en l’absence de cette infection
  • d’autre part, la capacité constatée après consolidation du préjudice résultant de l’infection,

est supérieur à 25%.

L’état de santé présenté par la victime ne suffit pas. Il faut reconstituer celui qui aurait été le sien en l’absence d’infection nosocomiale, et examiner la différence qui en résulte.

Ce mode de calcul, certes parfois très théorique, rend quasiment indispensable le recours à une expertise judiciaire, et nécessite de bien appréhender dès ce stade ces questions, pour ensuite pouvoir en débattre au fond.

En l’espèce, le Conseil d’Etat va approuver l’évaluation de la Cour administrative d’appel en estimant que :

« Pour déterminer le taux d’incapacité permanente dont Mme D… reste atteinte, la cour a retenu que l’acte chirurgical qui était prévu avait une très grande probabilité, compte tenu du jeune âge de la patiente, de permettre sa guérison quasi-totale. En déterminant le taux d’atteinte permanente, conformément à la méthode décrite au point 4, par rapport à la capacité que Mme D… aurait très probablement pu récupérer grâce à l’intervention et en l’absence d’infection nosocomiale, la cour n’a pas commis d’erreur de droit »

La méthode de la Cour administrative d’appel est validée.

Ensuite, par contre, la Cour administrative d’appel est censurée pour avoir écarté toute prise en compte des majorations de rémunérations dues à l’assistance tierce personne pour les dimanches, jours fériés et pour les congés payés, au motif qu’en l’espèce, l’assistance nécessaire à la jeune victime était assurée par un membre de sa famille.

Le Conseil d’Etat rappelle fermement que

  • « Lorsque le juge administratif indemnise dans le chef de la victime d’un dommage corporel la nécessité de recourir à l’aide d’une tierce personne, il détermine le montant de l’indemnité réparant ce préjudice en fonction des besoins de la victime et des dépenses nécessaires pour y pourvoir« 
  • « Il doit à cette fin se fonder sur un taux horaire permettant, dans les circonstances de l’espèce, le recours à l’aide professionnelle d’une tierce personne d’un niveau de qualification adéquat, sans être lié par les débours effectifs dont la victime peut justifier« 
  • « Il n’appartient notamment pas au juge, pour déterminer cette indemnisation, de tenir compte de la circonstance que l’aide a été ou pourrait être apportée par un membre de la famille ou un proche de la victime« .

Le Conseil d’Etat confirme donc que le caractère familial de l’assistance tierce personne procuré est indifférent dans la liquidation de ce poste de préjudice (CE, 22 Février 2010, n° 313333).

David Collin

Rappel important sur la notion d’ayants droit au titre de la solidarité nationale au sens du II de l’article L. 1142-1 du Code de la santé publique (CE, 24 Juillet 2019, requête n° 422934)

La Loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique, avec son article 114, a introduit une modification au II de l’article L. 1142-1 du Code de la santé publique, lui-même issu de la récente loi du 4 Mars 2002, en insérant la mention suivante : « et, en cas de décès, de ses ayants droit ».

Cette mention était importante car elle ouvrait aux ayants-droit d’un patient décédé les portes de l’indemnisation par la solidarité nationale.

Par un arrêt de section du 3 Juin 2019 (CE, Sect., 3 Juin 2019, 414098), le Conseil d’Etat a pris une position importante en estimant que :

  • « En prévoyant, depuis la loi du 9 août 2004, l’indemnisation au titre de la solidarité nationale des ayants droit d’une personne décédée en raison d’un accident médical, d’une affection iatrogène ou d’une infection nosocomiale, les dispositions précitées ouvrent un droit à réparation aux proches de la victime, qu’ils aient ou non la qualité d’héritiers, qui entretenaient avec elle des liens étroits, dès lors qu’ils subissent du fait de son décès un préjudice direct et certain » : il s’agit du préjudice d’affection qui est propre au demandeur
  • « Par ailleurs, lorsque la victime a subi avant son décès, en raison de l’accident médical, de l’affection iatrogène ou de l’infection nosocomiale, des préjudices pour lesquels elle n’a pas bénéficié d’une indemnisation, les droits qu’elle tirait des dispositions précitées sont transmis à ses héritiers en application des règles du droit successoral résultant du code civil » : ce préjudice sera indemnisé par la voie de la dévolution successorale.

A donc été reconnu un droit à réparation aux proches de la victime, déconnecté de la qualité d’héritiers, supposant uniquement la preuve de liens étroits avec la cette dernière.

Par son arrêt du 24 Juillet 2019 (CE, 24 Juillet 2019, n°422934), le Conseil d’Etat confirme cette jurisprudence.

En l’espèce, sur le plan factuel, il convient de retenir que

  • I…J…, alors âgé de 61 ans, a été pris en charge par les Hôpitaux civils de Colmar à compter du 17 août 2011 pour le traitement de douleurs abdominales
  • Une cholécystite lithiasique ayant été diagnostiquée, il a subi le 20 août 2011 une intervention chirurgicale en vue de l’ablation de la vésicule biliaire.
  • Victime d’un arrêt cardio-circulatoire au cours de l’opération, à l’origine d’une encéphalopathie anoxique, il est resté atteint d’une paraplégie limitant ses capacités à un état pauci-relationnel.
  • J…est décédé le 20 octobre 2012.
  • Son épouse, Mme H…J…, ses fils, MM. D…et F…J…, ses petits-fils, A…et Diégo J…et sa soeur, Mme E…G…, ont saisi le tribunal administratif de Strasbourg d’une demande tendant à la réparation des préjudices ayant résulté de l’accident médical dont il avait été victime.

Par un jugement du 4 octobre 2016, le Tribunal administratif a :

  • mis à la charge de l’ONIAM la somme de 65 000 euros à verser aux consorts J…en leur qualité d’héritiers de M. I…J…, au titre des préjudices que ce dernier avait subis avant son décès, et, sous déduction des sommes déjà versées à titre de provision, la somme de 29 717,17 euros à verser à Mme H…J…et la somme de 6 500 euros chacun à verser à MM. D…et F…J…au titre de leurs préjudices propres
  • en revanche rejeté les conclusions présentées par les petits-fils et la sœur du défunt au titre de leurs préjudices propres.

Par un arrêt du 5 juin 2018, sur appel des Consorts J., la Cour administrative d’appel de Nancy a :

  • porté à 41 335,65 euros, 18 398,22 euros et 16 191,73 euros les sommes mises à la charge de l’ONIAM au titre des préjudices subis respectivement par Mme H…J…, M. F…J…et M. D… J…
  • rejeté le surplus de leurs conclusions et donc les demandes présentées par les petits-enfants et la sœur au titre de leur préjudice d’affection, en retenant notamment que faute de posséder la qualité d’héritiers ou de légataires de la victime, ils ne pouvaient être regardés comme ses ayants droit au sens des dispositions du I de l’article L. 1142-1 du code de la santé publique.

Les consorts J…ont formé un pourvoi contre cet arrêt.

Le Conseil d’Etat va reprendre son considérant de principe au sujet de la qualité de « proches de la victime », déconnecté de la notion d’héritiers :

« En prévoyant, depuis la loi du 9 août 2004, l’indemnisation au titre de la solidarité nationale des ayants droit d’une personne décédée en raison d’un accident médical, d’une affection iatrogène ou d’une infection nosocomiale, les dispositions précitées ouvrent un droit à réparation aux proches de la victime, qu’ils aient ou non la qualité d’héritiers, qui entretenaient avec elle des liens étroits, dès lors qu’ils subissent du fait de son décès un préjudice direct et certain. Par ailleurs, lorsque la victime a subi avant son décès, en raison de l’accident médical, de l’affection iatrogène ou de l’infection nosocomiale, des préjudices pour lesquels elle n’a pas bénéficié d’une indemnisation, les droits qu’elle tirait des dispositions précitées sont transmis à ses héritiers en application des règles du droit successoral résultant du code civil »

La Cour administrative d’appel de NANCY est censurée pour avoir commis une erreur de droit et l’affaire renvoyée devant cette Juridiction pour liquidation de ce poste de préjudice.

La solution est dégagée est logique au regard des règles applicables en droit du dommage corporel depuis de nombreuses années. Elle implique cependant un travail probatoire préalable puisque classiquement, si les liens de filiation et de parenté immédiats donnent une présomption de préjudice moral, il en va différemment en l’absence de tels liens. Cela vaut pour les liens d’amitié.

Il sera donc important pour les demandeurs à l’indemnisation au titre de la solidarité nationale de rapporter la preuve d’une proximité avec la victime avant son décès, et de l’existence de liens entretenus avec celle-ci.

David Collin

Rappel sur la notion d’acte de soin imputable au sens de l’article L. 1142-1 du code de la santé publique et précisions sur le critère de l’anormalité (risque de complication entre 1 % et 2,5%) (C.Cass., Civ. 1ère, 19 juin 2019, n°18-20883)

L’article L. 1142-22 du Code de la santé publique définit le champ d’intervention de l’ONIAM :

« L’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales est un établissement public à caractère administratif de l’Etat, placé sous la tutelle du ministre chargé de la santé. Il est chargé de l’indemnisation au titre de la solidarité nationale, dans les conditions définies au II de l’article L. 1142-1, à l’article L. 1142-1-1 et à l’article L. 1142-17, des dommages occasionnés par la survenue d’un accident médical, d’une affection iatrogène ou d’une infection nosocomiale ainsi que des indemnisations qui lui incombent, le cas échéant, en application des articles L. 1142-15, L. 1142-18, L. 1142-24-7 et L. 1142-24-16« .

L’indemnisation au titre de la solidarité nationale suppose plusieurs conditions :

  • Si aucun professionnel de santé ne peut voir sa responsabilité recherchée
  • le dommage doit être directement imputable à des actes de prévention de diagnostic ou de soins
  • le dommage doit avoir eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l’évolution prévisible de celui-ci : le critère de l’anormalité
  • le dommage doit présenter un certain degré de gravité.

La Cour de cassation vient de prononcer un arrêt important (C.Cass., Civ. 1ère, 19 juin 2019, n°18-20883) au sujet :

  • du critère de l’acte de soins
  • du critère de l’anormalité.

A titre liminaire, sur le plan factuel, il convient de retenir que

  • au cours de l’accouchement de Mme X…, et en raison d’une dystocie des épaules de l’enfant à naître, M. Y…, gynécologue obstétricien (le praticien), a effectué des manœuvres d’urgence obstétricales
  • l’enfant, Z…, a présenté une paralysie du plexus brachial droit
  • une expertise a mis en évidence l’absence de faute du praticien et l’inexistence d’un dysfonctionnement de l’établissement de santé
  • Mme X…, agissant tant en son nom personnel qu’en sa qualité de représentante légale de son fils mineur, a assigné l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (l’ONIAM) en indemnisation.

Ensuite, et concernant le critère de l’acte soins, l’ONIAM soutenait que l’accouchement étant un acte naturel, il ne pouvait entrer dans la catégorie des actes de soins, et concluait à l’absence de prise en charge.

Il convient de rappeler que la Loi de Finances de la sécurité sociale pour l’année 2015 a exclu du champ d’application de l’ONIAM les actes de chirurgie esthétiques, revenant au passage sur une jurisprudence la Cour de cassation (C.Cass., Civ. 1ère, 5 Février 2014, pourvoi n° 12-29140).

La notion d’acte de soins représente donc un véritable enjeu.

En l’espèce, la Cour de cassation va préciser que « si l’accouchement par voie basse constitue un processus naturel, les manœuvres obstétricales pratiquées par un professionnel de santé lors de cet accouchement caractérisent un acte de soins au sens de l’article L. 1142-1 du code de la santé publique« .

Il faut donc rechercher la présence de manœuvres obstétricales. Mais il faut aussi rechercher si ces manœuvres sont en lien de causalité avec le préjudice subi.

La Cour de cassation retient alors que :

« l’arrêt constate, d’abord, par motifs propres et adoptés, que les experts notent, d’une part, que l’enfant ne présentait pas, au cours de sa vie intra-utérine et au moment précis de sa naissance, d’anomalies qui auraient pu interférer sur la paralysie obstétricale et sur le déroulement de l’accouchement, d’autre part, que la dystocie des épaules est une complication à risque majeur pour l’enfant, telle la lésion du plexus brachial, et que, pour faire face à la dystocie, les manœuvres les plus fréquemment utilisées sont celles qu’a réalisées le praticien ; qu’il retient, ensuite, que ces manœuvres, au cours desquelles une traction est exercée sur les racines du plexus et sur la tête fœtale, ont engendré la paralysie du plexus brachial ; que la cour d’appel n’a pu qu’en déduire que les préjudices subis par l’enfant étaient directement imputables à un acte de soins ; que le moyen n’est pas fondé« .

Dès lors, il y a bien eu actes de soins et ceux-ci sont imputables aux dommages subis. Si les préjudices subis par l’enfant n’avaient pas été imputés aux manœuvres obstétricales mais uniquement à l’accouchement en lui-même, le critère de l’acte de soins n’aurait pas été rempli.

Il est donc important, en cas de complication lors d’un accouchement, et dans le cadre de l’expertise judiciaire qui sera un préalable indispensable, de bien faire apparaitre ces points.

La Cour administrative d’appel de VERSAILLES avait déjà statué en ce sens dans un arrêt du 21 Juillet 2015 (requête n° 14VE00341).

Au passage, en raison du principe de subsidiarité, il convient de préciser que l’intervention de l’ONIAM n’interviendra qu’en l’absence de responsabilité d’un professionnel de santé en lien avec les préjudices. Ce professionnel pourra voir engager sa responsabilité parallèlement pour un défaut d’information (C.Cass., Civ.2ème, 23 janvier 2019, pourvoi n° 18-10706).

En outre, concernant le critère de l’anormalité, il faut rappeler que celui-ci s’apprécie au regard de l’état de santé du patient comme de l’évolution prévisible de cet état.

L’idée est d’écarter de la solidarité nationale toute prise en charge au titre de l’échec d’une thérapeutique.

La jurisprudence a évolué, la Cour de cassation rejoignant la solution dégagée par le Conseil d’Etat (CE, 12 Décembre 2014, requête n° 355052).

Le critère d’anormalité est considéré comme rempli :

  • Soit lorsque les conséquences pour le patient sont notamment plus graves que celles auxquelles il aurait été exposé en l’absence de traitement. Cela implique, surtout dans le cadre de l’expertise judiciaire, de reconstituer l’état du patient qui aurait été le sien en l’absence de prise en charge. Le Conseil d’Etat a ainsi retenu le critère de gravité pour une patiente souffrant d’une hernie discale cervicale C4-C5 entraînant des douleurs, un déficit modéré du bras droit et une gêne à la marche. Opérée afin de réduire cette hernie, la patiente se trouve, à son réveil, atteinte d’un déficit moteur des quatre membres, entraînant une incapacité permanente d’un taux évalué par l’Expert judiciaire à hauteur de 60 %. Le Conseil d’Etat s’est appuyé sur le rapport d’expertise judiciaire qui avait relevé que la gravité de ce handicap était sans commune mesure avec celle de l’état initial de l’intéressé et précisé qu’il n’existait pratiquement aucun risque, en l’absence d’intervention, de voir la hernie discale cervicale C4-C5 évoluer vers une tétraparésie (en ce sens : CE, 12 Décembre 2014, requête n° 355052)
  • Soit lorsque, certes, les conséquences ne sont pas anormales au regard de la situation qu’aurait connue le patient en l’absence de traitement, mais la probabilité de survenance d’une telle complication était faible. Il s’agira alors d’une appréciation de la probabilité de la complication survenue.

Par son arrêt du 19 Juin 2019, la Cour de cassation s’inscrit dans cette jurisprudence, en rappelant :

« Mais attendu qu’il résulte de l’article L. 1142-1, II, du code de la santé publique que, lorsque la responsabilité d’un professionnel, d’un établissement, service ou organisme mentionné au I de ce texte, ou celle d’un producteur de produits n’est pas engagée, l’ONIAM doit assurer, au titre de la solidarité nationale, la réparation de dommages résultant directement d’actes de prévention, de diagnostic ou de soins à la condition qu’ils présentent un caractère d’anormalité au regard de l’état de santé du patient comme de l’évolution prévisible de cet état ; que, lorsque les conséquences de l’acte médical ne sont pas notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé par sa pathologie en l’absence de traitement, elles ne peuvent être regardées comme anormales sauf si, dans les conditions où l’acte a été accompli, la survenance du dommage présentait une probabilité faible ; que, pour apprécier le caractère faible ou élevé du risque dont la réalisation a entraîné le dommage, il y a lieu de prendre en compte la probabilité de survenance d’un événement du même type que celui qui a causé le dommage et entraînant une invalidité grave ou un décès »

pour ensuite valider la position de la Cour d’appel :

« Attendu qu’après avoir énoncé que le risque issu de la réalisation des manœuvres obstétricales, constitué par la paralysie du plexus brachial, est notablement moins grave que le décès possible de l’enfant, l’arrêt retient que, si l’élongation du plexus brachial est une complication fréquente de la dystocie des épaules, les séquelles permanentes de paralysie sont beaucoup plus rares, entre 1 % et 2,5 % de ces cas, de sorte que la survenance du dommage présentait une faible probabilité ; que la cour d’appel, qui n’avait pas à procéder à une recherche qui ne lui était pas demandée, en a exactement déduit, sans se contredire, que l’anormalité du dommage était caractérisée, et que, par suite, l’ONIAM était tenu à indemnisation au titre de la solidarité nationale ; que le moyen n’est pas fondé »

C’est la branche subsidiaire du critère de l’anormalité qui est retenue au vu de la probabilité qualifiée de faible.

Ainsi, la prise en charge par l’ONIAM est acquise.

Le Conseil d’Etat avait déjà pu indiquer que le critère d’anormalité est rempli lorsque le risque de complication est de 3 % (commentaire sous CE, 4 Février 2019, requête n° 413247).

Là encore, il sera important lors de l’expertise de faire préciser la fréquence de la complication.