Doit être regardée comme présentant un caractère nosocomial une infection survenant au cours ou au décours de la prise en charge d’un patient et qui n’était ni présente, ni en incubation au début de celle-ci, sauf s’il est établi qu’elle a une autre origine que la prise en charge, sans qu’il y ait lieu de tenir compte de ce que la cause directe de cette infection, avait le caractère d’un accident médical non fautif ou avait un lien avec une pathologie préexistante / l’impossibilité de l’établissement de santé de communiquer aux experts judiciaires l’intégralité du dossier médical n’est pas en tant que telle, de nature à établir l’existence de manquements fautifs de l’établissement de santé dans la prise en charge du patient (CE, 1er Février 2022, n° 440852)

Le Conseil d’Etat a tout récemment prononcé un arrêt intéressant concernant deux problématiques importantes en droit de la santé :

  • sur la qualification d’infection nosocomiale, survenue postérieurement à un accident médical non fautif
  • sur les conséquences du défaut de tenue d’un dossier médical.

Sur la qualification d’infection nosocomiale

L’article L. 1142-1-1 du Code de la santé publique prévoit l’intervention de la solidarité nationale, au travers de l’ONIAM, notamment pour « les dommages résultant d’infections nosocomiales dans les établissements, services ou organismes mentionnés au premier alinéa du I de l’article L. 1142-1 correspondant à un taux d’incapacité permanente supérieur à 25 % déterminé par référence au barème mentionné au II du même article, ainsi que les décès provoqués par ces infections nosocomiales ».

Reste à qualifier préalablement l’infection déclarée de « nosocomiale » alors que cette infection est la conséquence d’un accident médical fautif ou présente un lien avec la pathologie préexistante du patient.

C’est précisément sur cette question que le Conseil d’Etat a l’occasion de se pencher, en confirmant son approche jurisprudentielle globale.

Les données de l’espèce permettent d’éclairer cette question qui peut apparait très théorique :

  • Monsieur B., atteint d’une maladie chronique de l’intestin, a été admis aux urgences du CHU de RENNES
  • il a ensuite été transféré à l’hôpital Saint-Louis de l’Assistance publique des hôpitaux de Paris (AP-HP) pour y subir le 1er Mai 2009, une colectomie (= ablation de tout ou partie du colon) impliquant la réalisation d’une colostomie (= déviation du colon vers la paroi abdominale avec mise en place d’une poche)
  • le 6 Mai 2009, il a été victime d’une rétraction de la colostomie, ce qui a provoqué une péritonite aiguë, nécessitant une nouvelle intervention en urgence, dont il est ressorti avec de nombreuses séquelles.

Monsieur B a saisi le Tribunal administratif de RENNES d’une demande d’indemnisation.

Par un Jugement en date du 10 Juillet 2018, le Tribunal administratif de RENNES a

  • estimé que cette péritonite revêtait le caractère d’une infection nosocomiale
  • a mis à la charge de l’ONIAM le versement à M. B…, au titre de la solidarité nationale, d’une somme de 111 962 euros.

L’ONIAM a interjeté appel et par un arrêt en date du 2 Avril 2020, la Cour administrative de NANTES a

  • annulé le Jugement du TA de RENNES en ce qu’il a mis à la charge de l’ONIAM le versement d’une indemnité
  • rejeté les conclusions indemnitaires de Monsieur B dirigées contre l’ONIAM
  • rejeté les conclusions indemnitaires de Monsieur B dirigées contre l’AP-HP.

estimant que la péritonite dont M. B… a été victime le 6 mai 2009 ne revêtait pas le caractère d’une infection nosocomiale au sens de l’article L. 1142-1-1 du Code de la santé publique puisque « cette infection avait pour cause directe la rétractation de la colostomie réalisée le 1er mai précédent, accident médical non fautif qui est au nombre des complications susceptibles de survenir lorsqu’une colostomie est réalisée sur un patient souffrant de la pathologie dont M. B… était déjà atteint avant son admission à l’hôpital ».

La Cour administrative d’appel de NANTES avait donc pris en considération le fait que l’infection avait pour origine un accident médical non fautif, susceptible d’intervenir au regard de la pathologie dont le patient souffrait antérieurement.

Monsieur B a formé un pourvoi contre cet arrêt.

Par un arrêt en date du 1er Février 2022 (CE, 1er Février 2022, n° 440852), sous le visa de l’article L. 1142-1-1 du Code de la santé publique, le Conseil d’Etat va censurer l’arrêt d’appel, en revenant sur la notion d’infection nosocomiale, confirmant sa conception extensive. Le Conseil d’Etat estime ainsi que

  • cette infection devait être regardée, du seul fait qu’elle était survenue lors de la prise en charge de M. B… au sein de l’établissement hospitalier, sans qu’il ait été contesté devant le juge du fond qu’elle n’était ni présente ni en incubation au début de celle-ci et qu’il était constant qu’elle n’avait pas d’autre origine que cette prise en charge, comme présentant un caractère nosocomial,
  • il n’y a pas lieu de tenir compte de ce que la cause directe de cette infection, à savoir la rétraction de la colostomie, avait le caractère d’un accident médical non fautif ou avait un lien avec une pathologie préexistante, la cour a commis une erreur de droit.

Déjà, antérieurement, le Conseil d’Etat avait pu donner la définition suivante (CE, 21 Juin 2013, n°347450 ; CE, 15 Avril 2016, n° 367276):

« que doit être regardée, au sens de ces dispositions [2nd alinéa du I de l’article L. 1142-1 du CSP], comme présentant un caractère nosocomial une infection survenant au cours ou au décours de la prise en charge d’un patient et qui n’était ni présente, ni en incubation au début de celle-ci, sauf s’il est établi qu’elle a une autre origine que la prise en charge »

Cette définition avait été réaffirmée par le Conseil d’Etat dans un arrêt du 23 Mars 2018 (CE, 23/03/2018, n°402237), mais dans cette affaire, le caractère nosocomial avait été écarté puisque

« Considérant, d’une part, que la cour administrative d’appel a souverainement retenu, conformément aux conclusions du rapport d’expertise, que l’infection contractée par Mme C…en janvier 2003, au cours de son séjour au CHI d’Elbeuf-Louviers-Val de Reuil, avait été causée par la régurgitation du liquide gastrique, qui avait pénétré dans les bronches de la patiente en raison d’un trouble de la déglutition consécutif à l’accident vasculaire cérébral dont elle avait été victime ; qu’en déduisant de ces constatations, dont il résultait que l’infection était la conséquence non des actes pratiqués dans le cadre de la prise en charge de la patiente ni de son séjour dans l’environnement hospitalier mais de la pathologie qui avait nécessité son hospitalisation, que le dommage n’était pas dû à une infection nosocomiale au sens des dispositions citées ci-dessus du code de la santé publique, la cour n’a pas commis d’erreur de droit »

Prise isolément, cette qualification d’infection nosocomiale permettra d’envisager une indemnisation au titre de la solidarité nationale, sous les conditions de l’article L. 1142-1-1 du Code de la santé publique.

 

Sur les conséquences de la perte du dossier médical

La conservation du dossier médical d’un patient est notamment régie par l’article R. 1112-7 du Code de la santé publique, qui exige la conservation du dossier médical du patient pendant une durée de 20 ans. En cas de décès du patient, le dossier ne peut être détruit avant un délai de 10 ans à compter du décès du patient.

Ce délai de 20 ans est le minimum réglementaire. En cas de réclamation indemnitaire d’un patient, et au vu du risque d’une action en aggravation, les établissements de santé seront prudents en conservant au-delà de cette durée les dossiers médicaux, devenus sensibles.

Ces délais de conservation sont d’ailleurs suspendus dès l’introduction d’un « recours gracieux ou contentieux tendant à mettre en cause la responsabilité médicale de l’établissement de santé ou de professionnels de santé à raison de leurs interventions au sein de l’établissement ».

Rappelons aussi que les éléments devant être conservés au dossier médical sont précisés à l’article R. 1112-2 du Code de la santé publique.

Si la perte d’un de ces éléments devait survenir, cela peut porter atteinte aux droits du patient dans le cadre d’un éventuel recours précédé d’une expertise.

Le juge judiciaire a déjà estimé que la responsabilité d’un établissement de santé lors de la perte d’un dossier médical entraîne une perte de chance pour le patient de prouver la faute du praticien exerçant à titre libéral à l’origine de son entier dommage corporel (C.Cass., Civ. 1ère, 26 septembre 2018, pourvoi n° 17-20143).

En 2012, la Cour de cassation avait pu retenir une présomption de responsabilité à l’encontre d’un établissement de santé qui n’avait pas été en mesure de communiquer « l’enregistrement du rythme fœtal pendant plusieurs minutes » lors d’un accouchement, estimant que la clinique ne rapportait pas la preuve que « n’était survenu aucun événement nécessitant l’intervention du médecin obstétricien« , avant de retenir la faute de celle-ci (C.Cass., Civ. 1ère, 13 décembre 2012, pourvoi n°11-27347).

C’est au tour du Conseil d’Etat de se prononcer sur cette question (CE, 1er Février 2022, n° 440852).

Déjà, la Cour administrative de Marseille avait pu estimer que la faute dans l’organisation du service commise par le centre hospitalier en perdant certaines pièces du dossier médical de la patiente n’était pas nécessairement à l’origine d’un préjudice car il n’était pas établi que « la perte de ces documents aurait été de nature à priver les praticiens d’informations indispensables à la mise en œuvre des soins qui ont été prodigués à la requérante alors que l’expert a pu retracer avec précision, trois années après les faits, au vu d’un dossier médical suffisamment exploitable même si certaines pièces en étaient absentes, la chronologie des examens et des interventions subis par la patiente ainsi que la nature des actes effectués par les praticiens du centre hospitalier » (CAA MARSEILLE, 13 Mars 2008, n° 06MA02741).

D’autres juridictions d’appel l’avaient suivies :

  • CAA NANCY, 29 Janvier 2009, n°07NC00670 : faute, qui n’a généré aucun préjudice indemnisable propre, sans lien direct avec les préjudices dont les demandeurs réclamaient réparation et qui sont la conséquence du décès prématuré d’un proche ;
  • CAA LYON, 23 Mars 2010, n° 07LY01554 : pas d’indemnisation au titre de la perte de chance sérieuse d’obtenir gain de cause dans les procédures judiciaires engagées par le patient mais indemnisation de son préjudice moral certain

En l’espèce, l’AP-HP n’avait pas été en mesure de communiquer aux Experts judiciaires l’intégralité du dossier médical.

Pour le Conseil d’Etat, cela ne constitue pas en soi une faute, indiquant que

  • cette incapacité n’est pas, en tant que telle, de nature à établir l’existence de manquements fautifs de l’établissement de santé dans la prise en charge du patient,
  • il appartenait à la Cour (ce qu’elle a fait en l’espèce) de tenir compte de ce que le dossier médical était incomplet dans l’appréciation portée sur les éléments qui lui étaient soumis pour apprécier l’existence des fautes reprochées à l’établissement dans la prise en charge du patient

avant d’estimer que la Cour administrative d’appel n’a pas commis d’erreur de droit.

Dès lors, pour apprécier l’existence d’une faute dans l’hypothèse d’une perte d’éléments du dossier médical, le Conseil d’Etat apprécie déjà si cela entraine un impact pour le patient pour caractériser une faute contre l’établissement de santé. Si le patient peut recourir à des éléments indirects, alors la faute ne sera pas caractérisée. A la différence des juridictions d’appel (qui ont placé le curseur de l’indemnisation sur le lien de causalité), le Conseil d’Etat ne retient pas de faute automatique.

Cette faute doit être précisément identifiée : il s’agit bien de la perte totale ou partielle du dossier médicale et de l’impossibilité ensuite du patient de se prévaloir de ces éléments en expertise judiciaire.

L’hypothèse est différente de celle déjà jugée où la perte du dossier médical a entrainé un retard de diagnostic : CE, 19 mars 2003, n°195007 (perte de radiographiques qui ont entrainé un retard de diagnostic, générant une faute médicale et une faute dans l’organisation du service).

Accident médical non fautif couplé à une faute à l’origine d’une perte de chance d’éviter le dommage : conditions de répartition entre l’ONIAM et l’établissement responsable (CE, 10 Juin 2020, n° 418166)

L’un des (nombreux) apports de la Loi du 4 Mars 2002 a été de prévoir l’intervention de la solidarité nationale pour les accidents médicaux non fautifs, avec l’article L. 1142-1, II du Code de la santé publique via l’ONIAM (Office Nationale d’Indemnisation des Accidents Médicaux).

Ainsi, les victimes subissant les conséquences les plus graves, et leurs ayants-droits en cas de décès, peuvent bénéficier d’une indemnisation par l’ONIAM, sous conditions :

  • imputabilité directe à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins
  • conséquences anormales pour le patient au regard de son état de santé comme de l’évolution prévisible de celui-ci
  • caractère de gravité défini à l’article D. 1142-1 du Code de la santé publique (dont l’AIPP égale ou supérieure à 24%)

En application du dernier alinéa de l’article L. 1142-17 du Code de la santé publique, l’ONIAM, subrogé dans les droits de la victime, pourra se retourner ensuite contre l’établissement de santé, à condition qu’une faute puisse être reprochée contre celui-ci.

Certaines situations sont plus complexes où, à côté d’un accident médical non fautif, sera caractérisée une faute d’un professionnel de santé.

Une faute médicale peut n’être à l’origine que d’une perte de chance d’éviter la survenance de l’accident médical non fautif.

En application de la théorie de la perte de chance, la victime n’est indemnisée de son préjudice qu’au prorata du taux de perte de chance. Par exemple, si la faute a fait perdre au patient 80 % de chances d’éviter la survenance du dommage, il aura droit à 80 % de la liquidation de son préjudice. Les 20 % restant correspondant à la probabilité que même correctement réalisé (ou correctement informé), le dommage serait malgré tout survenu.

En présence d’un accident médical non fautif, sous réserves des critères de gravité, la victime a droit à l’indemnisation intégrale de son préjudice par l’ONIAM.

Par son arrêt du 10 Juin 2020 (CE, 10 Juin 2020, n° 418166), le Conseil d’Etat a l’occasion de confirmer sa jurisprudence issue de son arrêt du 30 Mars 2011 (CE, 30 Mars 2011, n°327669), consacrant un principe de subsidiarité de l’intervention de l’ONIAM, et la nécessité pour la victime de diviser ses recours pour obtenir une indemnisation intégrale.

En l’espèce, sur le plan factuel, il convient de retenir que

  • E C a subi au centre hospitalier universitaire (CHU) de Reims un traitement en caisson hyperbare.
  • Au cours de ce traitement, il a été victime d’un arrêt cardio-respiratoire dont il a conservé de lourdes séquelles neurologiques.

Par un arrêt du 14 décembre 2017, la cour administrative d’appel de Nancy a jugé que

  • cet arrêt cardio-respiratoire constituait un accident médical non fautif, ouvrant droit à réparation au titre de la solidarité nationale sur le fondement des dispositions du II de l’article L. 1142-1 du code de la santé publique
  • mais qu’une faute médicale commise lors du traitement en caisson hyperbare avait néanmoins fait perdre 55 % de chances d’éviter l’accident.

et a en conséquence, mis à la charge :

  • de l’ONIAM, la réparation au titre de la solidarité nationale de 45 % des préjudices subis par M. C
  • de l’établissement hospitalier 55% des préjudices subis par M. C, outre le remboursement à la CPAM 55 % de ses débours.

L’ONIAM a formé un pourvoi, tandis que le CHU de REIMS et la victime ont formé un appel provoqué.

Le Conseil d’Etat écarte tout d’abord le moyen tiré d’une responsabilité de l’établissement de santé du fait du matériel utilisé faute de preuve :

  • d’un défaut du respirateur mécanique assurant la ventilation de M. C pendant son traitement
  • d’un dysfonctionnement du respirateur ou du circuit inspiratoire.

A ce sujet, il sera simplement rappelé que le Conseil d’Etat a décidé de maintenir un régime de responsabilité sans faute (CE, Sect, 25 Juillet 2013, n°339922 : « le service public hospitalier est responsable, même en l’absence de faute de sa part, des conséquences dommageables pour les usagers de la défaillance des produits et appareils de santé qu’il utilise« ) tandis que la Cour de cassation opte dorénavant pour un régime de responsabilité pour faute prouvée (C.Cass., Civ. 1ère, 12 juillet 2012, n°11-17510).

Puis, concernant la faute du CHU de Reims et la réparation due par l’ONIAM, le Conseil d’Etat rappelle que :

  • Si les dispositions du II de l’article L. 1142-1 du code de la santé publique font obstacle à ce que l’ONIAM supporte au titre de la solidarité nationale la charge de réparations incombant aux personnes responsables d’un dommage en vertu du I du même article, elles n’excluent toute indemnisation par l’office que si le dommage est entièrement la conséquence directe d’un fait engageant leur responsabilité.
  • Dans l’hypothèse où un accident médical non fautif est à l’origine de conséquences dommageables mais où une faute commise par une personne mentionnée au I de l’article L. 1142-1 a fait perdre à la victime une chance d’échapper à l’accident ou de se soustraire à ses conséquences, le préjudice en lien direct avec cette faute est la perte de chance d’éviter le dommage corporel advenu et non le dommage corporel lui-même, lequel demeure tout entier en lien direct avec l’accident non fautif.
  • Par suite, un tel accident ouvre droit à réparation au titre de la solidarité nationale si ses conséquences remplissent les conditions posées au II de l’article L. 1142-1 et présentent notamment le caractère de gravité requis, l’indemnité due par l’ONIAM étant seulement réduite du montant de l’indemnité mise, le cas échéant, à la charge du responsable de la perte de chance, égale à une fraction du dommage corporel correspondant à l’ampleur de la chance perdue.

Sur les données de l’espèce, le Conseil d’Etat considère ensuite que

  • « la mauvaise évaluation clinique des paramètres hémodynamiques du patient et le manque de réactivité du médecin chargé de la surveillance n’étaient pas la cause directe de l’arrêt cardio-vasculaire survenu dix minutes après la sortie du caisson hyperbare, mais avaient seulement diminué les chances d’éviter un accident qui devait être regardé comme non fautif« 
  • « estimant que le pourcentage de perte de chance résultant des fautes commises lors de la surveillance du traitement en caisson hyperbare s’élevait à 55 % de chances perdues d’éviter l’accident, la cour administrative d’appel a porté sur les pièces du dossier qui lui était soumis une appréciation souveraine exempte de dénaturation« 
  • « après avoir constaté que les conditions relatives à la gravité et à l’anormalité du dommage prévues par le II de l’article L. 1142-1 du code de la santé publique étaient remplies, que la solidarité nationale devait assurer la réparation des dommages subis par M. C, mais que l’indemnité due par l’ONIAM devait être réduite du montant de l’indemnité mise à la charge de l’établissement au titre de la perte de chance, elle n’a pas commis d’erreur de droit« .

La victime bénéficie ainsi d’une indemnisation intégrale de ses préjudices, mais à condition d’avoir veiller à appeler à la cause tant l’établissement de santé que l’ONIAM.

Cette solution avait déjà été confirmée en 2014 (CE, 12 Décembre 2014, n° 355052).

Il convient de relever au passage, concernant les débours de la CPAM, que  l’ONIAM n’avait pas été condamné à supporter la quote-part de 45 %, puisque l’ONIAM « n’assure, au titre de la solidarité nationale, ni la réparation des préjudices des personnes ne remplissant pas les conditions posées au II de l’article L. 1142-1 du code de la santé publique, ni le remboursement des frais demandé par un tiers payeur exerçant le recours subrogatoire défini à l’article L. 376-1 du code de la sécurité sociale » (CE, 30 Mars 2011, n°327669).