Présente un caractère nosocomial une infection qui survient au cours ou au décours de la prise en charge d’un patient et qui n’était ni présente, ni en incubation au début de celle-ci, sauf s’il est établi qu’elle a une autre origine que la prise en charge : l’existence de prédispositions pathologiques et le caractère endogène du germe à l’origine de l’infection ne permettent pas d’écarter tout lien entre l’intervention réalisée et la survenue de l’infection (C.Cass., Civ. 1ère, 6 Avril 2022, n° 20-18513)

La Cour de cassation a l’occasion de revenir sur la notion d’infection nosocomiale et sa qualification, en écho à un arrêt très récent du Conseil d’Etat (CE, 1er Février 2022, n° 440852), qui a estimé que doit être regardée comme présentant un caractère nosocomial une infection survenant au cours ou au décours de la prise en charge d’un patient et qui n’était ni présente, ni en incubation au début de celle-ci, sauf s’il est établi qu’elle a une autre origine que la prise en charge, sans qu’il n’y ait lieu de tenir compte de ce que la cause directe de cette infection, avait le caractère d’un accident médical non fautif ou avait un lien avec une pathologie préexistante.

Cet arrêt de la 1ère Chambre civile de la Cour de cassation confirme une appréhension extensive de cette notion, qui sera d’autant plus difficile à combattre pour les établissements de santé (y compris une installation autonome de chirurgie esthétique qui constitue un service de santé, de sorte qu’elle est soumise à une responsabilité de plein droit en matière d’infections nosocomiales :  C.Cass., Civ. 1ère, 8 Décembre 2021, n°19-26191).

A la différence de la jurisprudence initiale du Conseil d’Etat, la Cour de cassation n’a pas distingué entre le caractère endogène (les gènes proviennent du patient lui-même) ou exogène (les germes ont une origine étrangère au patient) de l’infection (C.Cass., Civ. 1ère, 4 avril 2006, n°04-17491) :

« Attendu, d’abord, que la responsabilité de plein droit pesant sur le médecin et l’établissement de santé en matière d’infection nosocomiale n’est pas limitée aux infections d’origine exogène ;

qu’ensuite, seule la cause étrangère est exonératoire de leur responsabilité ; que la cour d’appel ayant constaté que c’était l’intervention chirurgicale qui avait rendu possible la migration du germe saprophyte dans le site opératoire et que la présence de ce germe sur la patiente elle-même constituait une complication connue et prévisible nécessitant, pour y remédier, une exploration de la sphère oto-rhino-laryngologique, a pu en déduire que l’infection survenue ne présentait pas les caractères d’une cause étrangère ; que les moyens ne sont donc pas fondés« .

Seul compte le rattachement aux soins (C.Cass., Civ. 1ère, 21 juin 2005, 04-12066), sachant que si la charge de la preuve pèse sur le patient, le recours aux présomptions est possible.

Si l’origine endogène ou exogène du germe importe peu, est-il malgré tout possible de prendre en compte les prédispositions du patient pour apprécier une éventuelle une infection nosocomiale ?

La 1ère Chambre civile de la Cour de cassation a déjà eu l’occasion de répondre par la négative, s’agissant, en l’occurrence, de l’âge du patient, qui majorait les risques d’infection, indiquant dans cet arrêt (C.Cass., Civ. 1ère, 28 Janvier 2010, n° 08-20571) :

« le droit de la victime à obtenir l’indemnisation de son préjudice corporel ne saurait être réduit en raison d’une prédisposition pathologique lorsque l’affection qui en est issue n’a été provoquée ou révélée que par le fait dommageable« .

Elle vient confirmer à double titre sa jurisprudence (C.Cass., Civ. 1ère, 6 Avril 2022, n° 20-18513).

Sur le plan factuel et procédural, il convient de retenir que :

  • le 26 décembre 2009, Monsieur X, présentant une fracture d’une cheville, a subi une ostéosynthèse pratiquée par M. [D] au sein d’une clinique
  • Les suites opératoires ont été compliquées par un gonflement de la cheville et une inflammation nécessitant une nouvelle intervention, à l’occasion de laquelle les prélèvements réalisés ont mis en évidence la présence d’un staphyloccus aureus multisensible.
  • Les 16 et 25 mars 2015, après avoir sollicité une expertise judiciaire, Monsieur X a assigné en indemnisation la clinique, le praticien et l’ONIAM.

Par u arrêt en date du 9 Juin 2020, la Cour d’appel de GRENOBLE a écarté le caractère nosocomial de l’infection post-opératoire à staphylocoque contractée par Monsieur X, survenue sur le site opératoire dans les jours suivant l’intervention chirurgicale, aux motifs que

  • il présentait un « état cutané anormal antérieur » caractérisé par la présence de plusieurs lésions
  • le germe retrouvé sur le site opératoire infecté correspondait à celui trouvé sur sa peau
  • selon l’expert judiciaire, son état de santé préexistant et son tabagisme chronique avaient contribué en totalité aux complications survenues

et donc notamment débouté le patient de ses demandes contre l’ONIAM.

Le patient a formé un pourvoi.

Sous le visa des articles L. 1142-1, I, alinéa 2, et L. 1142-1-1, 1°, du code de la santé publique, la 1ère Chambre civile de la Cour de cassation rappelle que

  • Selon le premier de ces textes, les établissements, services ou organismes dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins sont responsables des dommages résultant d’infections nosocomiales, sauf s’ils rapportent la preuve d’une cause étrangère.
  • Selon le second, ouvrent droit à réparation au titre de la solidarité nationale, les dommages résultant d’infections nosocomiales dans ces établissements, services ou organismes correspondant à un taux d’atteinte à l’intégrité physique ou psychique supérieur à 25 % déterminé par référence au barème mentionné au II du même article, ainsi que les décès provoqués par ces infections nosocomiales.
  • Doit être regardée, au sens de ces dispositions, comme présentant un caractère nosocomial une infection qui survient au cours ou au décours de la prise en charge d’un patient et qui n’était ni présente, ni en incubation au début de celle-ci, sauf s’il est établi qu’elle a une autre origine que la prise en charge.

Puis elle reproche à la Cour d’appel de GRENOBLE d’avoir privé son arrêt de base « par des motifs tirés de l’existence de prédispositions pathologiques et du caractère endogène du germe à l’origine de l’infection ne permettant pas d’écarter tout lien entre l’intervention réalisée et la survenue de l’infection« .

Dès lors que l’infection est survenue au décours d’un acte de soins, alors l’infection nosocomiale ne peut être écartée et il ne peut être question d’invoquer l’état antérieur du patient, ce que la Cour de cassation vient de confirmer.

Reste, dans certaines situations, le caractère inévitable de l’infection. La Cour de cassation n’aurait jamais pris expressément position sur cette question à notre connaissance. Pour le Conseil d’Etat, le caractère inévitable ne peut constituer un cas de force majeure exonératoire (CE, 17 Février 2012, n° 342366).

Vaccination obligatoire : le Conseil d’Etat valide le décret n° 2018-42 du 25 janvier 2018 pris en application de l’article L. 3112-2 du Code de la santé publique et la conventionnalité de celui-ci (CE, 6 Mai 2019, n° 419242)

La question de la vaccination obligatoire reste un sujet polémique d’actualité, et le débat est relancé par la recrudescence de la rougeole dans le monde (en ce sens, émission « Envoyé Spécial » France 2 du 9 Mai 2019).

L’article 49 de la loi du 30 décembre 2017 de financement de la sécurité sociale pour 2018 a modifié l’article L. 3111-2 du code de la santé publique, qui est désormais ainsi libellé :

« La vaccination par le vaccin antituberculeux BCG est obligatoire, sauf contre-indications médicales reconnues, à des âges déterminés et en fonction du milieu de vie ou des risques que font encourir certaines activités.

Les personnes titulaires de l’autorité parentale ou qui ont la charge de la tutelle de mineurs sont tenues personnellement à l’exécution de cette obligation.

Les modalités d’application du présent article sont définies par décret en Conseil d’Etat pris après avis de la Haute Autorité de santé »

Le nombre de vaccinations obligatoire a été porté

  • de 3 : antidiphtérique, antitétanique et antipoliomyélitique
  • à 11, sauf contre-indication médicale reconnue : coqueluche, les infections invasives à Haemophilus influenzae de type b, le virus de l’hépatite B, les infections invasives à pneumocoque, le méningocoque de sérogroupe C, la rougeole, les oreillons et la rubéole.

Le décret du 25 janvier 2018 relatif à la vaccination obligatoire, pris pour l’application de ces dispositions :

  • prévoit que ces vaccinations sont pratiquées dans les dix-huit premiers mois de l’enfant, selon les âges fixés par le calendrier des vaccinations rendu public par le ministre chargé de la santé
  • précise les modalités de déclaration des vaccinations pratiquées et de fourniture de la preuve du respect de l’obligation vaccinale.

C’est ce décret dont la Ligue nationale pour la liberté des vaccinations a demandé l’annulation pour excès de pouvoir, outre la prescription d’une enquête sur le fondement de l’article R. 623-1 du code de justice administrative.

Au travers de son recours en excès de pouvoir, l’association requérante attaquait notamment et également la conventionnalité de l’article L. 3112-1 du Code de la santé publique.

Le Conseil d’Etat va analyser chaque moyen avant de rejeter le recours en excès de pouvoir.

Si les moyens de légalité externe n’appellent pas de remarques particulières, les moyens de légalité interne méritent d’être examinés.

Premièrement, le Conseil d’Etat retient la compatibilité du I de l’article L. 3111-2 du code de la santé publique avec l’article 8 de la convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales, à savoir le respect du droit à la vie privée et familiale., qui intègre le droit à l’intégrité physique.

Le Conseil d’Etat rappelle l’interprétation donnée à ces dispositions par la Cour européenne des droits de l’Homme, selon le principe suivant :

« Une vaccination obligatoire constitue une ingérence dans ce droit, qui peut être admise si elle remplit les conditions du paragraphe 2 de l’article 8 et, notamment, si elle est justifiée par des considérations de santé publique et proportionnée à l’objectif poursuivi. Il doit ainsi exister un rapport suffisamment favorable entre, d’une part, la contrainte et le risque présentés par la vaccination pour chaque personne vaccinée et, d’autre part, le bénéfice qui en est attendu tant pour cet individu que pour la collectivité dans son entier, y compris ceux de ses membres qui ne peuvent être vaccinés en raison d’une contre-indication médicale, compte tenu à la fois de la gravité de la maladie, de son caractère plus ou moins contagieux, de l’efficacité du vaccin et des risques ou effets indésirables qu’il peut présenter »

 

Le Conseil d’Etat s’aligne sur la jurisprudence de la CEDH dans son arrêt SOLOMAKHIN v. UKRAINE (n° 24429/03) du 15 Mars 2012 :

« 33. The Court reiterates that according to its case-law, the physical integrity of a person is covered by the concept of “private life” protected by Article 8 of the Convention (see X and Y v. the Netherlands, 26 March 1985, § 22, Series A no. 91). The Court has emphasised that a person’s bodily integrity concerns the most intimate aspects of one’s private life, and that compulsory medical intervention, even if it is of a minor importance, constitutes an interference with this right (see Y.F. v. Turkey, no. 24209/94, § 33, ECHR 2003IX, with further references). Compulsory vaccination – as an involuntary medical treatment – amounts to an interference with the right to respect for one’s private life, which includes a person’s physical and psychological integrity, as guaranteed by Article 8 § 1 (see Salvetti v. Italy (dec.), no. 42197/98, 9 July 2002, and Matter v. Slovakia, no. 31534/96, § 64, 5 July 1999).

  1. The Court notes that in the instant case, as was uncontested by the parties, there has been an interference with the applicant’s private life.
  2. The Court further notes that such interference was clearly provided by law and pursued the legitimate aim of the protection of health. It remains to be examined whether this interference was necessary in a democratic society.
  3. In the Court’s opinion the interference with the applicant’s physical integrity could be said to be justified by the public health considerations and necessity to control the spreading of infectious diseases in the region. Furthermore, according to the domestic court’s findings, the medical staff had checked his suitability for vaccination prior to carrying out the vaccination, which suggest that necessary precautions had been taken to ensure that the medical intervention would not be to the applicant’s detriment to the extent that would upset the balance of interests between the applicant’s personal integrity and the public interest of protection health of the population.
  4. Furthermore, the applicant himself failed to explain what had prevented him from objecting to the vaccination, when previously he had objected on several occasions. There is no evidence before the Court to prove that the vaccination in question had actually harmed the applicant’s health.
  5. The Court also notes that the applicant’s allegations were thoroughly examined by the domestic courts and found unsubstantiated. The domestic courts found only one insignificant irregularity in the vaccination procedure, namely, making the vaccination outside the special vaccination room. This, they found, did not in any way affect the applicant’s health. They also established that none of the known side-effects of the vaccination were manifested by the applicant. They did so on the basis of several medical expert reports. The findings of the domestic courts were based on a large amount of medical data collected upon the motion of the applicant and of the courts. These findings appear to be grounded on a sufficient evidential basis and their conclusions are not arbitrary or manifestly unreasonable. The applicant did not submit any evidence to challenge the findings of the domestic authorities.
  6. In view of the above considerations, the Court finds no violation of Article 8 of the Convention in the present case« .

Le Conseil d’Etat retient ensuite

  • les dangers et risques inhérents à chacune des maladies visées
  • le niveau d’efficacité de chaque vaccin
  • que enfants présentant des contre-indications médicales reconnues sont exceptés de cette obligation
  • que les effets indésirables des vaccins restent limités au regard de leur efficacité et des bénéfices qui en sont attendus, sans que les vaccins combinés, qui facilitent le respect du calendrier vaccinal, présentent plus d’effets indésirables ni n’induisent une réponse immune moindre que les vaccins monovalents, se basant sur les pièces qui lui ont été communiqués par le Ministère de la santé.

Il ajoute également que :

  • la juxtaposition dans le calendrier vaccinal, avant l’adoption de la loi du 30 décembre 2017, de vaccins obligatoires et de vaccins recommandés conduisait à ce que ces derniers soient perçus, à tort, comme moins importants par la population, alors qu’ils participent, eu égard à leur utilité et efficacité, à la même exigence de protection de la santé publique.
  • contrairement à ce que soutient l’association requérante, le caractère obligatoire de la vaccination a une incidence directe sur le niveau de la couverture vaccinale en France, lequel, à la différence de la situation constatée dans d’autres pays européens, restait insuffisant, pour la plupart des vaccins faisant seulement l’objet d’une recommandation, sauf à être associés avec des valences obligatoires au sein d’un vaccin combiné.

Le Conseil d’Etat en conclut que l’ingérence est proportionnée au but recherché :

« qu’en rendant obligatoires les onze vaccins figurant déjà au calendrier des vaccinations rendu public par le ministre chargé de la santé, mais qui, pour huit d’entre eux, étaient antérieurement seulement recommandés, les dispositions législatives critiquées ont apporté au droit au respect de la vie privée une restriction justifiée par l’objectif poursuivi d’amélioration de la couverture vaccinale pour, en particulier, atteindre le seuil nécessaire à une immunité de groupe au bénéfice de l’ensemble de la population, et proportionnée à ce but »

Les dispositions du I de l’article L. 3111-2 du code de la santé publique, résultant de la loi du 30 décembre 2017, sont ainsi déclarées compatibles avec l’article 8 de la convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales.

 

Deuxièmement, le Conseil d’Etat estime que les dispositions du I de l’article L. 3111-2 du Code de la santé publique sont compatibles avec l’article 9 de la convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales, relatif à la liberté de pensée, de conscience et de religion.

S’appuyant sur les considérations exprimées au titre de la liberté à la privée et au respect de l’intégrité de la personne, le Conseil d’Etat estime que « l’obligation vaccinale résultant du I de l’article L. 3111-2 du code de la santé publique tel que modifié par la loi du 30 décembre 2017 est justifiée par les besoins de la protection de la santé publique et proportionnée au but poursuivi » et consacre la compatibilité des dispositions contestées, avec l’article 9 de la convention.

Troisièmement, l’association requérante invoquait une violation de l’article 5 et le 2 de l’article 6 de la convention pour la protection des droits de l’homme et de la dignité de l’être humain à l’égard des applications de la biologie et de la médecine, ou convention sur les droits de l’homme et la biomédecine, signée à Oviedo le 4 avril 1997 qui énoncent respectivement que :

  • « Une intervention dans le domaine de la santé ne peut être effectuée qu’après que la personne concernée y a donné son consentement libre et éclairé. / Cette personne reçoit préalablement une information adéquate quant au but et à la nature de l’intervention ainsi que quant à ses conséquences et ses risques. / La personne concernée peut, à tout moment, librement retirer son consentement« 

« Lorsque, selon la loi, un mineur n’a pas la capacité de consentir à une intervention, celle-ci ne peut être effectuée sans l’autorisation de son représentant, d’une autorité ou d’une personne ou instance désignée par la loi« .

Mais le Conseil d’Etat rappelle que l’article 26 de cette même convention précise que

« L’exercice des droits et les dispositions de protection contenus dans la présente Convention ne peuvent faire l’objet d’autres restrictions que celles qui, prévues par la loi, constituent des mesures nécessaires, dans une société démocratique, à la sûreté publique, à la prévention des infractions pénales, à la protection de la santé publique ou à la protection des droits et libertés d’autrui. / 2. Les restrictions visées à l’alinéa précédent ne peuvent être appliquées aux articles 11, 13, 14, 16, 17, 19, 20 et 21 »

pour conclure que :

« La restriction apportée par l’article L. 3111-2 du code de la santé publique à l’obligation de consentement du représentant du mineur à toute intervention dans le domaine de la santé est inhérente au caractère obligatoire de la vaccination, lequel, comme il a été dit précédemment, est justifié par les besoins de la protection de la santé publique et proportionné au but poursuivi »

Validant la compatibilité de ces dispositions avec cette convention, au sujet de laquelle le Conseil d’Etat précise qu’elle est d’application directe puisque « ces stipulations créent des droits dont les particuliers peuvent directement se prévaloir« .

Quatrièmement, le Conseil d’Etat déclare que le II et le III de l’article L. 3111-2 du Code de la santé publique est compatible avec :

  • l’article 14 de la convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales qui prohibe toute discrimination
  • l’article 2 de son premier protocole additionnel qui garantit le droit à l’instruction

L’association requérante reprochait en effet au législateur de subordonner l’admission des enfants dans un établissement scolaire public ou privé, ainsi d’ailleurs que dans toute autre collectivité d’enfants, à la justification du respect de l’obligation vaccinale qu’il a instituée.

Le Conseil d’Etat écarte les griefs en retenant :

  • que le droit à l’instruction n’empêche pas l’Etat de réglementer l’exercice de ce droit pour des motifs d’intérêt général, en particulier de santé publique, et qu’en l’espèce, cette atteinte est justifiée par l’intérêt de la protection de la santé publique, de sorte qu’il n’y a pas d’incompatibilité avec l’article 2 du 1er protocole additionnel
  • qu’il n’y a pas de discrimination entre les enfants car cette « distinction selon la date de naissance des enfants, qui est liée au choix, fondé sur des considérations médicales, épidémiologiques et pharmacologiques, de prévoir que les vaccinations obligatoires sont pratiquées dans les dix-huit premiers mois de l’enfant, tout en laissant aux professionnels de santé la faculté de mettre en œuvre des schémas individualisés de rattrapage pour les enfants nés avant le 1er janvier 2018 qui n’auraient pas déjà reçu les mêmes vaccinations, ne revêt pas le caractère d’une discrimination au sens de l’article 14 de la convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales« 

 

En conclusion de ces 4 points, le Conseil d’Etat valide la conventionnalité des dispositions de l’article L. 3111-2 du Code de la santé publique.

Cinquièmement, l’association soutenait que le refus d’admission ou de maintien dans une école, garderie, colonie de vacances ou autre collectivité d’enfants, qui est susceptible de résulter du II de l’article L. 3111-2 du code de la santé publique, dont le décret attaqué précise les conditions de mise en œuvre, heurterait le principe de personnalité des peines.

Le Conseil d’Etat, après avoir rappelé le principe selon lequel nul n’est punissable que de son propre fait, qui découle des articles 8 et 9 de la Déclaration des droits de l’homme et du citoyen de 1789, estime que ce refus d’admission ou de maintient

  • ne revêt pas le caractère d’une sanction
  • a pour objet de protéger les autres enfants admis dans ces établissements et, plus largement, la collectivité.

Le moyen est également écarté.

Sixièmement, le Conseil d’Etat a examiné en détail la légalité des dispositions du décret attaqué, au regard des articles L. 1110-1, L. 1110-5, L. 1111-2 et L. 3111-2 du code de la santé publique, relatifs au droit fondamental à la protection de la santé et au droit à l’information du patient.

L’association reprochait au pouvoir règlementaire de ne pas avoir imposé la réalisation d’un « diagnostic préalable à la vaccination  » destiné à déceler les éventuelles contre-indications.

Le Conseil d’Etat écarte le moyen en retenant que :

  • « le médecin ou la sage-femme qui prescrit la vaccination doit informer les personnes qui sont titulaires de l’autorité parentale ou assurent la tutelle de l’enfant notamment de l’utilité et des risques fréquents ou graves normalement prévisibles que présente la vaccination et s’assurer que l’acte ne fait pas courir à l’enfant un risque disproportionné par rapport au bénéfice escompté pour l’intéressé« 
  • « il appartient ainsi à ce professionnel de conduire un entretien visant, en particulier, à vérifier 1’absence de contre-indication à la vaccination et d’antécédents familiaux ou personnels survenus à la suite d’une vaccination, en confortant son diagnostic, le cas échéant, par des examens complémentaires s’il les juge nécessaires« 

Le professionnel de santé garde donc la maîtrise et la responsabilité de veiller à la recherche d’éventuelles contre-indications, de les apprécier et d’évaluer le risque par rapport au bénéfice escompté », à charge pour lui plus tard, le cas échéant, de voir sa responsabilité éventuellement engagée.

Septièmement, et enfin, la Ligue nationale pour la liberté des vaccinations soutenait que, en adoptant les dispositions du décret attaqué, le pouvoir réglementaire aurait commis une erreur manifeste d’appréciation compte tenu du risque que présenteraient, pour la santé publique

  • d’une part, la vaccination contre le virus de l’hépatite B
  • d’autre part, le recours à des adjuvants aluminiques dans les vaccins nécessaires à la satisfaction de huit des onze vaccinations obligatoires.

Le Conseil d’Etat toute erreur manifeste d’appréciation (soit un niveau de contrôle léger) en retenant que le décret attaqué se borne à déterminer les conditions d’application de l’article L. 3111-2 du code de la santé publique, qui fixe la liste des onze vaccinations obligatoires, parmi lesquelles la vaccination contre le virus de l’hépatite B et sept autres vaccinations auxquelles il ne peut être satisfait que par le moyen de vaccins contenant des adjuvants aluminiques.

Le recours en excès de pouvoir de l’association est donc finalement écarté.

Cet arrêt met en exergue les impératifs de santé publique, permettant ainsi de déroger au principe du consentement du patient aux soins. Le Conseil d’Etat suit la jurisprudence la Cour européenne des droits de l’homme et conforte sa jurisprudence antérieure en matière de vaccination obligatoire (en ce sens : CE, 26/11/2001, n°222741)

Il ne sera possible de déroger à l’obligation de vaccination que pour les seules hypothèses de contre-indications, après un bilan coût avantage. La balle sera cette fois dans le camp des médecins, et pourrait permettre le retour d’un débat, par ce biais.

Pendant du caractère obligatoire de ces vaccinations, le Code de la santé publique a mis en place un régime dérogatoire au droit commun pour les demandes d’indemnisation à l’article L. 3111-9 du Code de la santé publique, associant l’ONIAM.