Présente un caractère nosocomial une infection qui survient au cours ou au décours de la prise en charge d’un patient et qui n’était ni présente, ni en incubation au début de celle-ci, sauf s’il est établi qu’elle a une autre origine que la prise en charge : l’existence de prédispositions pathologiques et le caractère endogène du germe à l’origine de l’infection ne permettent pas d’écarter tout lien entre l’intervention réalisée et la survenue de l’infection (C.Cass., Civ. 1ère, 6 Avril 2022, n° 20-18513)

La Cour de cassation a l’occasion de revenir sur la notion d’infection nosocomiale et sa qualification, en écho à un arrêt très récent du Conseil d’Etat (CE, 1er Février 2022, n° 440852), qui a estimé que doit être regardée comme présentant un caractère nosocomial une infection survenant au cours ou au décours de la prise en charge d’un patient et qui n’était ni présente, ni en incubation au début de celle-ci, sauf s’il est établi qu’elle a une autre origine que la prise en charge, sans qu’il n’y ait lieu de tenir compte de ce que la cause directe de cette infection, avait le caractère d’un accident médical non fautif ou avait un lien avec une pathologie préexistante.

Cet arrêt de la 1ère Chambre civile de la Cour de cassation confirme une appréhension extensive de cette notion, qui sera d’autant plus difficile à combattre pour les établissements de santé (y compris une installation autonome de chirurgie esthétique qui constitue un service de santé, de sorte qu’elle est soumise à une responsabilité de plein droit en matière d’infections nosocomiales :  C.Cass., Civ. 1ère, 8 Décembre 2021, n°19-26191).

A la différence de la jurisprudence initiale du Conseil d’Etat, la Cour de cassation n’a pas distingué entre le caractère endogène (les gènes proviennent du patient lui-même) ou exogène (les germes ont une origine étrangère au patient) de l’infection (C.Cass., Civ. 1ère, 4 avril 2006, n°04-17491) :

« Attendu, d’abord, que la responsabilité de plein droit pesant sur le médecin et l’établissement de santé en matière d’infection nosocomiale n’est pas limitée aux infections d’origine exogène ;

qu’ensuite, seule la cause étrangère est exonératoire de leur responsabilité ; que la cour d’appel ayant constaté que c’était l’intervention chirurgicale qui avait rendu possible la migration du germe saprophyte dans le site opératoire et que la présence de ce germe sur la patiente elle-même constituait une complication connue et prévisible nécessitant, pour y remédier, une exploration de la sphère oto-rhino-laryngologique, a pu en déduire que l’infection survenue ne présentait pas les caractères d’une cause étrangère ; que les moyens ne sont donc pas fondés« .

Seul compte le rattachement aux soins (C.Cass., Civ. 1ère, 21 juin 2005, 04-12066), sachant que si la charge de la preuve pèse sur le patient, le recours aux présomptions est possible.

Si l’origine endogène ou exogène du germe importe peu, est-il malgré tout possible de prendre en compte les prédispositions du patient pour apprécier une éventuelle une infection nosocomiale ?

La 1ère Chambre civile de la Cour de cassation a déjà eu l’occasion de répondre par la négative, s’agissant, en l’occurrence, de l’âge du patient, qui majorait les risques d’infection, indiquant dans cet arrêt (C.Cass., Civ. 1ère, 28 Janvier 2010, n° 08-20571) :

« le droit de la victime à obtenir l’indemnisation de son préjudice corporel ne saurait être réduit en raison d’une prédisposition pathologique lorsque l’affection qui en est issue n’a été provoquée ou révélée que par le fait dommageable« .

Elle vient confirmer à double titre sa jurisprudence (C.Cass., Civ. 1ère, 6 Avril 2022, n° 20-18513).

Sur le plan factuel et procédural, il convient de retenir que :

  • le 26 décembre 2009, Monsieur X, présentant une fracture d’une cheville, a subi une ostéosynthèse pratiquée par M. [D] au sein d’une clinique
  • Les suites opératoires ont été compliquées par un gonflement de la cheville et une inflammation nécessitant une nouvelle intervention, à l’occasion de laquelle les prélèvements réalisés ont mis en évidence la présence d’un staphyloccus aureus multisensible.
  • Les 16 et 25 mars 2015, après avoir sollicité une expertise judiciaire, Monsieur X a assigné en indemnisation la clinique, le praticien et l’ONIAM.

Par u arrêt en date du 9 Juin 2020, la Cour d’appel de GRENOBLE a écarté le caractère nosocomial de l’infection post-opératoire à staphylocoque contractée par Monsieur X, survenue sur le site opératoire dans les jours suivant l’intervention chirurgicale, aux motifs que

  • il présentait un « état cutané anormal antérieur » caractérisé par la présence de plusieurs lésions
  • le germe retrouvé sur le site opératoire infecté correspondait à celui trouvé sur sa peau
  • selon l’expert judiciaire, son état de santé préexistant et son tabagisme chronique avaient contribué en totalité aux complications survenues

et donc notamment débouté le patient de ses demandes contre l’ONIAM.

Le patient a formé un pourvoi.

Sous le visa des articles L. 1142-1, I, alinéa 2, et L. 1142-1-1, 1°, du code de la santé publique, la 1ère Chambre civile de la Cour de cassation rappelle que

  • Selon le premier de ces textes, les établissements, services ou organismes dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins sont responsables des dommages résultant d’infections nosocomiales, sauf s’ils rapportent la preuve d’une cause étrangère.
  • Selon le second, ouvrent droit à réparation au titre de la solidarité nationale, les dommages résultant d’infections nosocomiales dans ces établissements, services ou organismes correspondant à un taux d’atteinte à l’intégrité physique ou psychique supérieur à 25 % déterminé par référence au barème mentionné au II du même article, ainsi que les décès provoqués par ces infections nosocomiales.
  • Doit être regardée, au sens de ces dispositions, comme présentant un caractère nosocomial une infection qui survient au cours ou au décours de la prise en charge d’un patient et qui n’était ni présente, ni en incubation au début de celle-ci, sauf s’il est établi qu’elle a une autre origine que la prise en charge.

Puis elle reproche à la Cour d’appel de GRENOBLE d’avoir privé son arrêt de base « par des motifs tirés de l’existence de prédispositions pathologiques et du caractère endogène du germe à l’origine de l’infection ne permettant pas d’écarter tout lien entre l’intervention réalisée et la survenue de l’infection« .

Dès lors que l’infection est survenue au décours d’un acte de soins, alors l’infection nosocomiale ne peut être écartée et il ne peut être question d’invoquer l’état antérieur du patient, ce que la Cour de cassation vient de confirmer.

Reste, dans certaines situations, le caractère inévitable de l’infection. La Cour de cassation n’aurait jamais pris expressément position sur cette question à notre connaissance. Pour le Conseil d’Etat, le caractère inévitable ne peut constituer un cas de force majeure exonératoire (CE, 17 Février 2012, n° 342366).

Le seul fait qu’un patient en hospitalisation libre ait pu se procurer une ceinture en trompant la vigilance du personnel hospitalier ne peut, même au regard du risque encouru, être imputé à une faute au centre hospitalier, alors que, en hospitalisation libre, il ne pouvait légitimement faire l’objet d’une fouille sans nécessité avérée (C.Cass., Civ. 1ère, 6 Avril 2022, n° 20-22148)

Mode d’admission privilégié et recherché en priorité dans le cadre des soins psychiatriques, l’hospitalisation libre se place aux côtés des modes d’admission sans consentement, constitués par :

  • soit l’admission en soins psychiatriques à la demande d’un tiers ou en cas de péril imminent, prévue aux articles L.3212-1 à L. 3212-12 du Code de la santé publique
  • soit l’admission en soins psychiatriques sur décision du représentant de l’Etat, prévue aux articles L. 3213-1 à L. 3213-11
  • soit l’admission en soins psychiatriques d’une personne détenue dans l’impossibilité de consentir aux soins, prévue à l’article L. 3214-3 du Code de la santé publique.

Lorsqu’un patient fait l’objet d’une admission sans son consentement, l’article L. 3211-3 du Code de la santé publique rappelle que

  • « les restrictions à l’exercice de ses libertés individuelles doivent être adaptées, nécessaires et proportionnées à son état mental et à la mise en œuvre du traitement requis« 
  • « en toutes circonstances, la dignité de la personne doit être respectée et sa réinsertion recherchée« .

Cette recherche de proportion est régulièrement au cœur du contentieux relatif à la prise en charge des patients pris en charge dans un établissement de santé psychiatrique.

La 1ère Chambre civile a l’occasion de le rappeler au sujet de l’hospitalisation libre, dans laquelle le patient doit bénéficier d’une liberté accrue et donc, dans une certaine mesure, d’une surveillance moins stricte (C.Cass., Civ. 1ère, 6 Avril 2022, n° 20-22148).

En l’espèce, le 1er février 2014, Monsieur U. a été admis volontairement dans un établissement de santé spécialisé en psychiatrie, pour des troubles dépressifs sévères consécutifs à l’annonce d’un diagnostic d’une maladie neurodégénérative.

Le 17 février 2014 il a mis fin à ses jours au moyen d’une ceinture accrochée à un tuyau de chauffage des toilettes de sa chambre.

 

Après avoir obtenu une expertise en référé, son épouse et sa fille, Mesdames U., ont assigné l’association hospitalière en responsabilité et indemnisation en invoquant l’existence de fautes dans la prise en charge de Monsieur U.

Par un arrêt en date du 30 Juillet 2020, la Cour d’appel de NÎMES a débouté Mesdames U. de leurs demandes. Celles-ci ont formé un pourvoi, reprochant notamment à l’établissement de santé d’avoir laissé un objet potentiellement dangereux au patient, et donc commis une faute au sens de l’article L. 1142-1, I du Code de la santé publique.

La 1ère Chambre civile écarte le moyen, en approuvant le raisonnement de la Cour d’appel de NÎMES qui s’était appuyée sur le rapport d’expertise judiciaire

  • pour relever que l’association hospitalière avait pris les mesures de surveillance appropriées à l’état de santé de Monsieur U.
  • précisant que le seul fait qu’il ait pu se procurer une ceinture en trompant la vigilance du personnel hospitalier ne pouvait, même au regard du risque encouru, être imputé à faute au centre hospitalier, alors que, en hospitalisation libre, il ne pouvait légitimement faire l’objet d’une fouille sans nécessité avérée.

Cette décision apporte une précision utile dans un contentieux demeurant relativement confidentiel devant la Cour de cassation.

L’absence d’information ou de consentement du patient quant au caractère libéral de la consultation était sans incidence sur ce caractère libéral / lorsqu’un praticien d’un centre hospitalier reçoit en consultation une femme enceinte ayant auparavant été suivie dans un autre cadre, il lui appartient de vérifier que l’intéressée a, antérieurement, effectivement reçu l’information prévue à l’article L. 2131-1 du code de la santé publique et, à défaut, de lui donner cette information, y compris jusqu’aux derniers moments de la grossesse (CE, 13/11/2019, n°420299)

La multiplicité d’intervenant auprès d’un patient peut compliquer l’exercice de recours en garantie.

L’arrêt du 13 Novembre 2019 du Conseil d’Etat en constitue une nouvelle illustration, touchant la question :

  • Du statut libéral du praticien exerçant au sein d’un établissement public et de sa responsabilité
  • D’une succession de praticien auprès d’un patient, et de leur devoir d’information.

D’une part, au sujet de la clientèle libérale du praticien hospitalier, il faut rappeler que l’article L. 6154-1 du Code de la santé publique permet au praticien hospitalier exerçant à temps plein d’exercer une activité libérale, dès lors que cela ne perturbe pas les missions confiées à l’établissement en vertu des articles L. 6111-1 du Code de la santé publique.

Le caractère libéral de la consultation n’est pas sans incidence en termes de compétence juridictionnelle puisque se noue alors un lien de de droit privé, entrainant la compétence du Juge judiciaire.

Le Tribunal des conflits a donné une définition synthétique (TC, 31 Mars 2008, C3616) :

« Considérant que les actes accomplis par les médecins, chirurgiens et spécialistes au profit des malades hospitalisés dans le service privé d’un hôpital public le sont en dehors de l’exercice des fonctions hospitalières ; que les rapports qui s’établissent entre les malades admis dans ces conditions et les praticiens relèvent du droit privé ; que si l’hôpital peut être rendu responsable des dommages subis par de tels malades lorsqu’ils ont pour cause un mauvais fonctionnement résultant soit d’une mauvaise installation des locaux, soit d’un matériel défectueux, soit d’une faute commise par un membre du personnel auxiliaire de l’hôpital mis à la disposition des médecins, chirurgiens et spécialistes, ceux-ci doivent répondre des dommages causés par leurs propres manquements dans les conditions du droit privé ; qu’il n’appartient qu’à la juridiction judiciaire de connaître d’une action dirigée à leur encontre »

 

Cette présentation, simple en apparence, peut fortement se compliquer dans la pratique lorsque le patient a été amené à consulter un même praticien, mais sous des statuts successivement (public puis libéral ou vice-versa), ou encore :

  • En présence de personnel auxiliaire fourni par l’établissement public auprès du praticien exerçant à titre libéral : la responsabilité de l’hôpital sera retenue en cas de faute de son personnel auxiliaire (CE, 9 Juillet 1969, n°72901), sauf si celui-ci effectue des actes conformes aux règles de l’art mais sur prescription erronée d’un médecin libéral (CE, 24 juillet 1987, n°45828)
  • En présence d’un praticien hospitalier exerçant aux côtés d’un praticien libéral (médecin anesthésiste praticien hospitalier et chirurgien en secteur privé : Tribunal des conflits, 19 Février 1990, C02594).

Il est donc important pour le patient de pouvoir bien identifier dans quelle cadre la consultation a lieu. Cette information est d’ailleurs si importante que la responsabilité de l’établissement public pourra être recherchée pour ne pas avoir éclairé le patient sur les conséquences de son choix en la matière (CAA NANCY, 21 Novembre 1989, n°89NC00190).

Pour autant, comme l’indique le Conseil d’Etat, l’absence d’information ou de consentement du patient quant au caractère libéral de la consultation n’influe pas sur le régime juridique applicable concernant la responsabilité du praticien au titre de sa clientèle privé, et de l’effet exonératoire pour l’établissement.

En l’espèce, pour retenir le caractère libéral de la consultation, le Conseil d’Etat approuve la Cour administrative d’appel de s’être appuyée sur l’attestation de paiement éditée le 2 mars 2011 qui mentionne le « détail du paiement libéral ». La preuve du caractère libéral de la consultation peut être rapportée par tous moyens.

D’autre part, l’arrêt du Conseil d’Etat amène à se pencher sur l’étendue du devoir d’information, en particulier sur le plan chronologique. C’est par ce biais que la responsabilité de l’établissement hospitalier reviendra dans cette affaire.

En l’espèce, sur le plan factuel, il convient de retenir que :

  • pour le suivi de la grossesse de Mme D…, alors âgée de 40 ans, le Dr. Srour, praticien hospitalier affecté au centre hospitalier de Bigorre où il effectuait également des consultations à titre libéral, a pratiqué, le 24 avril 2008, à 16 semaines et demie d’aménorrhée, une échographie ne révélant aucune anomalie de la morphologie foetale.
  • Mme D… a ensuite fait effectuer, le 4 juin 2008, une deuxième échographie dans un cabinet de radiologie privé.
  • S’étant ensuite présentée le 8 juillet 2008, soit à 27 semaines d’aménorrhée, en consultation publique au centre hospitalier de Bigorre, Mme D… a bénéficié, le 21 août 2008, à 34 semaines d’aménorrhée, d’une troisième échographie, réalisée par le Dr. Bennaçar, sans qu’aucune anomalie ne soit mise en évidence.
  • Le 1er octobre 2008, Mme D… a donné naissance, au centre hospitalier de Bigorre, à un enfant atteint de trisomie 21 et souffrant d’une malformation cardiaque.

Par un jugement du 29 décembre 2015, le tribunal administratif de Pau a rejeté la demande de M. et Mme D… et de deux de leurs enfants, tendant à ce que le centre hospitalier de Bigorre soit condamné à leur verser une indemnité de 550 000 euros en réparation des préjudices qu’ils estiment avoir subis en raison de fautes commises pendant le suivi de la grossesse de Mme D….

La Cour administrative d’appel de BORDEAUX a rejeté leur appel, estimant que le Centre hospitalier n’avait commis, au titre du suivi de la grossesse, aucune faute de nature à engager sa responsabilité en n’informant pas l’intéressée du risque que son enfant soit atteint de trisomie 21 ou de l’intérêt de pratiquer des examens afin de détecter d’éventuelles affections du foetus, notamment une amniocentèse qu’il est possible de réaliser à tout moment de la grossesse même si elle est habituellement programmée entre 15 et 17 semaines d’aménorrhée.

Les requérants ont alors formé un pourvoi.

Le Conseil d’Etat va

  • Se fonder sur les articles régissant l’interruption médicale de grossesse, soit les articles L. 2131-1 et R. 2131-2 du Code de la santé publique
  • énoncer qu’il résulte de ces dispositions que, « lorsqu’un praticien d’un centre hospitalier reçoit en consultation une femme enceinte ayant auparavant été suivie dans un autre cadre, il lui appartient de vérifier que l’intéressée a, antérieurement, effectivement reçu l’information prévue à l’article L. 2131-1 du code de la santé publique et, à défaut, de lui donner cette information, y compris jusqu’aux derniers moments de la grossesse« 

pour censurer, pour erreur de droit, l’arrêt de la Cour administrative d’appel, au motif qu’il appartenait au centre hospitalier de Bigorre de donner à Mme D…, même à un stade avancé de sa grossesse où il est d’ailleurs encore possible de pratiquer une amniocentèse et, le cas échéant, une interruption médicale de grossesse, l’information prévue aux articles L. 2131-1 et R. 2131-2 du code de la santé publique qu’elle n’avait pas reçue auparavant.

Dès lors, le fait que le praticien, exerçant à titre libéral, ait manqué à ses propres obligations au titre du devoir d’information, ne fait pas obstacle à l’engagement de la responsabilité de l’établissement hospitalier sur ce même fondement, pour ne pas avoir vérifié qu’une telle information avait bien été antérieurement délivrée.

Cette solution apparaît sévère et ajoute encore aux obligations de l’hôpital au titre du devoir d’information. La situation sera d’autant plus compliqué qu’il reviendra à l’établissement hospitalier de se ménager la preuve de ce qu’il a bien vérifier l’information délivrée avant la prise en charge du patient.