Succession d’infections nosocomiales : application de la théorie de la perte de chance sauf lorsqu’il est certain que le nouveau dommage ne serait pas survenu en l’absence de la première infection nosocomiale, le préjudice devant alors être réparé est le dommage corporel et non la perte de chance d’éviter la survenue de ce dommage (CE, 13 Janvier 2023, n°153963)

La qualification d’infection nosocomiale est l’objet de débats récurrents en jurisprudence. La situation est d’autant plus compliquée qu’une infection nosocomiale peut être consécutive à une chute subie dans un établissement de santé (CE, 12 Février 2020, n° 421483) ou survenir dans les suites d’un accident médical non fautif (CE, 1er Février 2022, n° 440852).

Le Juge administratif a de nouveau l’occasion de s’emparer de ce sujet, en présence de deux infections nosocomiales successives.

Par un arrêt en date du 21 Juin 2013 puis par un arrêt en date du 15 Avril 2016, le Conseil d’Etat avait déjà pu indiquer (CE, 21 Juin 2013, n°347450 CE, 15 Avril 2016, n° 367276):

« que doit être regardée, au sens de ces dispositions [2nd alinéa du I de l’article L. 1142-1 du CSP], comme présentant un caractère nosocomial une infection survenant au cours ou au décours de la prise en charge d’un patient et qui n’était ni présente, ni en incubation au début de celle-ci, sauf s’il est établi qu’elle a une autre origine que la prise en charge »

Cette définition avait été réaffirmée par le Conseil d’Etat dans un arrêt du 23 Mars 2018 (CE, 23/03/2018, n°402237), mais dans cette affaire, le caractère nosocomial avait été écarté puisque

« Considérant, d’une part, que la cour administrative d’appel a souverainement retenu, conformément aux conclusions du rapport d’expertise, que l’infection contractée par Mme C…en janvier 2003, au cours de son séjour au CHI d’Elbeuf-Louviers-Val de Reuil, avait été causée par la régurgitation du liquide gastrique, qui avait pénétré dans les bronches de la patiente en raison d’un trouble de la déglutition consécutif à l’accident vasculaire cérébral dont elle avait été victime ; qu’en déduisant de ces constatations, dont il résultait que l’infection était la conséquence non des actes pratiqués dans le cadre de la prise en charge de la patiente ni de son séjour dans l’environnement hospitalier mais de la pathologie qui avait nécessité son hospitalisation, que le dommage n’était pas dû à une infection nosocomiale au sens des dispositions citées ci-dessus du code de la santé publique, la cour n’a pas commis d’erreur de droit »

Puis, par un arrêt en date du 1er Février 2022 (CE, 1er Février 2022, n° 440852), sous le visa de l’article L. 1142-1-1 du Code de la santé publique, le Conseil d’Etat a censuré une Cour administrative d’appel en revenant sur la notion d’infection nosocomiale, confirmant sa conception extensive. Le Conseil d’Etat a estimé que

  • L’infection devait être regardée, du seul fait qu’elle était survenue lors de la prise en charge de M. B… au sein de l’établissement hospitalier, sans qu’il ait été contesté devant le juge du fond qu’elle n’était ni présente ni en incubation au début de celle-ci et qu’il était constant qu’elle n’avait pas d’autre origine que cette prise en charge, comme présentant un caractère nosocomial,
  • il n’y a pas lieu de tenir compte de ce que la cause directe de cette infection, à savoir la rétraction de la colostomie, avait le caractère d’un accident médical non fautif ou avait un lien avec une pathologie préexistante, la cour a commis une erreur de droit.

Dans l’arrêt du 13 Janvier 2023 (CE, 13 Janvier 2023, n°153963), la situation est d’autant plus compliquée pour le patient victime qu’il a contracté une 2ème infection nosocomiale lors d’une prise en charge rendue nécessaire par une 1ère infection nosocomiale :

  • B…, victime d’une fracture du tibia, a été pris en charge dans le service de chirurgie orthopédique du centre hospitalier de Mâcon, au sein duquel il a subi, le 27 août 2009, une ostéosynthèse par plaque vissée.
  • A la suite d’une inflammation de la cicatrice, il a de nouveau été admis au centre hospitalier de Mâcon le 8 décembre 2009.
  • A l’occasion de cette deuxième intervention chirurgicale, la plaque d’ostéosynthèse a été retirée et remplacée par une ostéosynthèse par fixateur externe, et une infection par le staphylocoque caprae a été diagnostiquée (il s’agit de la 1ère infection nosocomiale)
  • Après l’apparition de nouveaux signes d’infection, une nouvelle intervention chirurgicale a été pratiquée 3 juin 2010, et le fixateur externe a été remplacé par une résine.
  • Une nouvelle infection, par propionibacterium acnes, et les signes d’une seconde fracture du tibia ont ultérieurement été diagnostiqués (il s’agit de la 2ème infection nosocomiale)

Par un jugement du 21 décembre 2018, le tribunal administratif de Dijon, retenant le caractère nosocomial des deux infections, a condamné le centre hospitalier de Mâcon à indemniser M. B…, atteint d’une incapacité permanente partielle de 8 %, des préjudices subis à raison des deux infections à hauteur de 59 000 euros.

Par un arrêt du 25 février 2021 contre lequel M. B… se pourvoit en cassation, la cour administrative d’appel de Lyon, estimant que la seconde infection, dont elle a confirmé le caractère nosocomial, avait seulement été à l’origine d’une perte de chance de ne pas subir une deuxième fracture du tibia, a ramené cette somme à 35 652,92 euros.

Monsieur B. a formé un pourvoi.

Invoquant le 2ème alinéa de l’article L. 1142-1 du Code de la santé publique, le Conseil d’Etat rappell que « doit être regardée, au sens de l’article L. 1142-1, comme présentant un caractère nosocomial, une infection survenant au cours ou au décours de la prise en charge d’un patient et qui n’était ni présente, ni en incubation au début de celle-ci, sauf s’il est établi qu’elle a une autre origine que la prise en charge« .

Le Conseil d’Etat confirme ainsi sa définition de l’infection nosocomiale.

Puis il ajoute que

  • dans le cas où une infection nosocomiale a compromis les chances d’un patient d’obtenir une amélioration de son état de santé ou d’échapper à son aggravation, le préjudice résultant directement de cette infection et qui doit être intégralement réparé n’est pas le dommage corporel constaté, mais la perte de chance d’éviter la survenue de ce dommage, la réparation qui incombe à l’hôpital devant alors être évaluée à une fraction du dommage corporel déterminée en fonction de l’ampleur de la chance perdue.
  • Il en va de même lorsque, à la suite d’une première infection nosocomiale, un patient fait l’objet d’une nouvelle prise en charge au cours ou au décours de laquelle apparaît une seconde infection nosocomiale, et que ce patient demande la réparation d’un nouveau dommage auquel cette seconde infection nosocomiale a compromis ses chances d’échapper.

Avant de préciser utilement :

« Toutefois, lorsqu’il est certain que le nouveau dommage ne serait pas survenu en l’absence de la première infection nosocomiale, le préjudice qui doit être réparé est le dommage corporel et non la perte de chance d’éviter la survenue de ce dommage »

Le Conseil d’Etat approuve ensuite le raisonnement de la Cour administrative d’appel de LYON en retenant que

  • pour juger que la seconde infection nosocomiale contractée par M. B… lui avait seulement fait perdre une chance d’éviter la survenue d’une seconde fracture du tibia, la cour administrative d’appel a retenu que le site du second foyer de fracture avait été fragilisé par la première intervention, et que la nouvelle infection contractée à cette occasion était probablement limitée dans son étendue
  • il ressortait de ces constatations souveraines non entachées de dénaturation qu’il n’était pas certain que le dommage corporel constaté après la seconde infection ne serait pas survenu en l’absence de ces deux interventions.
  • En en déduisant que le préjudice devant être réparé était non pas l’entier dommage causé par la seconde fracture mais seulement la perte de chance d’éviter ce dommage, la cour administrative d’appel de Lyon n’a pas commis d’erreur de droit.

Autant de questions qui méritent d’être identifiées et abordées dans le cadre de l’expertise judiciaire, tant sur le caractère certain du préjudice que sur la perte de chance.

Un état initial comportant une exposition particulière à l’infection ne peut être regardé en lui-même comme l’origine d’une infection nosocomiale / l’infection n’était ni présente ni en incubation au début de la prise en charge, et avait été provoquée par le frottement des ridelles du lit médicalisé (CE, 15 Juillet 2022, n°452391)

Aux côtés du principe d’une responsabilité pour faute prouvée, les « établissements, services et organismes susmentionnés sont responsables des dommages résultant d’infections nosocomiales, sauf s’ils rapportent la preuve d’une cause étrangère » selon le 2ème alinéa du I de l’article L. 1142-1 du Code de la santé publique. Le législateur a prévu l’intervention de l’ONIAM pour les conséquences les plus graves des infections nosocomiales, sous réserve de la possibilité d’un recours subrogatoire de l’ONIAM « en cas de faute établie de l’assuré à l’origine du dommage, notamment le manquement caractérisé aux obligations posées par la réglementation en matière de lutte contre les infections nosocomiales » en vertu de l’article L. 1142-17 du Code de la santé publique.

Reste à définir l’infection nosocomiale.

L’article R. 6111-6 du Code de la santé publique énonce que « les infections associées aux soins contractées dans un établissement de santé sont dites infections nosocomiales« .

La jurisprudence du Conseil d’Etat a évolué au fil du temps, en abandonnant la distinction entre origine endogène et exogène du germe (CE, 10 Octobre 2011, n°328500) et est venue préciser cette définition.

Dans un arrêt en date du 21 Juin 2013, le Conseil d’Etat avait pu donner la définition suivante (CE, 21 Juin 2013, n°347450 CE, 15 Avril 2016, n° 367276):

« que doit être regardée, au sens de ces dispositions [2nd alinéa du I de l’article L. 1142-1 du CSP], comme présentant un caractère nosocomial une infection survenant au cours ou au décours de la prise en charge d’un patient et qui n’était ni présente, ni en incubation au début de celle-ci, sauf s’il est établi qu’elle a une autre origine que la prise en charge »

Cette définition avait été réaffirmée par le Conseil d’Etat dans un arrêt du 23 Mars 2018 (CE, 23/03/2018, n°402237), mais dans cette affaire, le caractère nosocomial avait été écarté puisque

« Considérant, d’une part, que la cour administrative d’appel a souverainement retenu, conformément aux conclusions du rapport d’expertise, que l’infection contractée par Mme C…en janvier 2003, au cours de son séjour au CHI d’Elbeuf-Louviers-Val de Reuil, avait été causée par la régurgitation du liquide gastrique, qui avait pénétré dans les bronches de la patiente en raison d’un trouble de la déglutition consécutif à l’accident vasculaire cérébral dont elle avait été victime ; qu’en déduisant de ces constatations, dont il résultait que l’infection était la conséquence non des actes pratiqués dans le cadre de la prise en charge de la patiente ni de son séjour dans l’environnement hospitalier mais de la pathologie qui avait nécessité son hospitalisation, que le dommage n’était pas dû à une infection nosocomiale au sens des dispositions citées ci-dessus du code de la santé publique, la cour n’a pas commis d’erreur de droit »

En début d’année, le Conseil d’Etat avait encore précisé sa jurisprudence en indiquant que « doit être regardée comme présentant un caractère nosocomial une infection survenant au cours ou au décours de la prise en charge d’un patient et qui n’était ni présente, ni en incubation au début de celle-ci, sauf s’il est établi qu’elle a une autre origine que la prise en charge, sans qu’il y ait lieu de tenir compte de ce que la cause directe de cette infection, avait le caractère d’un accident médical non fautif ou avait un lien avec une pathologie préexistante » (CE, 1er Février 2022, n° 440852). La Cour administrative d’appel de NANTES vient de faire application de cette jurisprudence dans un arrêt du 21 Juillet 2022 (CAA NANTES, 3ème Chambre, 21 Juillet 2022, n°22NT00295).

Il est particulièrement difficile alors pour les établissements de santé d’échapper à cette responsabilité, ce que vient confirmer l’analyse de l’arrêt du Conseil d’Etat du 15 Juillet 2022 (CE, 15 Juillet 2022, n°452391).

Sur le plan factuel et procédural, il convient de retenir que :

  • Mme G…, alors âgée de 96 ans, a reçu le 1er juillet 2016 une prothèse de hanche au centre hospitalier universitaire de la Martinique avant d’être transférée le 12 juillet 2016 pour des soins de suite et une rééducation au centre hospitalier Romain-Blondet de Saint-Joseph, où son état s’est dégradé et où elle a notamment contracté des plaies infectées aux jambes.
  • Elle a été reconduite le 9 septembre 2016 à son domicile, où elle est décédée le 6 octobre 2016.
  • Estimant que sa prise en charge au centre hospitalier Romain-Blondet avait été fautive, ses ayant droits, dont M. E… est le représentant unique, ont demandé à cet établissement de réparer divers préjudices évalués à 135 000 euros.
  • Le Tribunal administratif de Martinique a rejeté cette demande par un Jugement en date du 4 Décembre 2018
  • La Cour administrative d’appel de BORDEAUX a confirmé ce rejet par un arrêt en date du 11 Mars 2021

Pour rejeter la demande d’indemnisation des préjudices résultant de l’infection nosocomiale, la Cour administrative d’appel de BORDEAUX avait retenu que la patiente « qui présentait une dénutrition sévère, était particulièrement exposée à des difficultés de cicatrisation« .

Les ayants droits ont formé un pourvoi.

Le Conseil d’Etat va rapidement écarter une faute dans la surveillance de la patiente. Si les demandeurs soutenaient que les plaies aux jambes révélaient un « manquement fautif de l’hôpital à son devoir de surveillance de la patiente », le Conseil d’Etat approuve le raisonnement de la Cour administrative d’appel de BORDEAUX

  • Qui a relevé qu’il résultait des fiches de transmissions et observations que la patiente faisait l’objet d’un suivi diligent, attesté par des changements réguliers des pansements et des traitements locaux
  • pour en déduire que ses blessures ne pouvaient, contrairement à ce qui était soutenu, être regardées comme imputables à un défaut de surveillance fautif.

La faute, au sens de l’alinéa 1er du I de l’article L. 1142-1 du Code de la santé publique est écartée.

Puis, concernant l’infection nosocomiale, le Conseil d’Etat rappelle sa jurisprudence en rappelant que « doit être regardée, au sens de ces dispositions, comme présentant un caractère nosocomial une infection survenant au cours ou au décours de la prise en charge d’un patient et qui n’était ni présente ni en incubation au début de celle-ci, sauf s’il est établi qu’elle a une autre origine que la prise en charge« .

Il reproche à la Cour administrative d’appel d’avoir écarté l’infection nosocomiale au seul motif qu’elle présentait une dénutrition sévère et donc était particulièrement exposée à des difficultés de cicatrisation, « alors qu’un état initial comportant une exposition particulière à l’infection ne peut être regardé en lui-même comme l’origine de cette infection« .

Le Conseil d’Etat insiste au surplus, pour retenir le lien avec la prise en charge, en soulignant que « il ressortait des pièces du dossier qui lui était soumis et n’était plus contesté par le centre hospitalier que l’infection de Mme G…, qui n’était ni présente ni en incubation au début de sa prise en charge, avait été provoquée par le frottement des ridelles de son lit médicalisé« .

Le Conseil d’Etat fait ainsi référence à la précision apportée à sa définition de l’infection nosocomiale par son arrêt du 23 Mars 2018 (CE, 23/03/2018, n°402237) : « sauf s’il est établi qu’elle a une autre origine que la prise en charge ».

Ainsi, la Cour administrative d’appel a commis une erreur de droit et l’affaire est renvoyée devant elle pour statuer sur les préjudices imputables à l’infection nosocomiale.