Un état initial comportant une exposition particulière à l’infection ne peut être regardé en lui-même comme l’origine d’une infection nosocomiale / l’infection n’était ni présente ni en incubation au début de la prise en charge, et avait été provoquée par le frottement des ridelles du lit médicalisé (CE, 15 Juillet 2022, n°452391)

Aux côtés du principe d’une responsabilité pour faute prouvée, les « établissements, services et organismes susmentionnés sont responsables des dommages résultant d’infections nosocomiales, sauf s’ils rapportent la preuve d’une cause étrangère » selon le 2ème alinéa du I de l’article L. 1142-1 du Code de la santé publique. Le législateur a prévu l’intervention de l’ONIAM pour les conséquences les plus graves des infections nosocomiales, sous réserve de la possibilité d’un recours subrogatoire de l’ONIAM « en cas de faute établie de l’assuré à l’origine du dommage, notamment le manquement caractérisé aux obligations posées par la réglementation en matière de lutte contre les infections nosocomiales » en vertu de l’article L. 1142-17 du Code de la santé publique.

Reste à définir l’infection nosocomiale.

L’article R. 6111-6 du Code de la santé publique énonce que « les infections associées aux soins contractées dans un établissement de santé sont dites infections nosocomiales« .

La jurisprudence du Conseil d’Etat a évolué au fil du temps, en abandonnant la distinction entre origine endogène et exogène du germe (CE, 10 Octobre 2011, n°328500) et est venue préciser cette définition.

Dans un arrêt en date du 21 Juin 2013, le Conseil d’Etat avait pu donner la définition suivante (CE, 21 Juin 2013, n°347450 CE, 15 Avril 2016, n° 367276):

« que doit être regardée, au sens de ces dispositions [2nd alinéa du I de l’article L. 1142-1 du CSP], comme présentant un caractère nosocomial une infection survenant au cours ou au décours de la prise en charge d’un patient et qui n’était ni présente, ni en incubation au début de celle-ci, sauf s’il est établi qu’elle a une autre origine que la prise en charge »

Cette définition avait été réaffirmée par le Conseil d’Etat dans un arrêt du 23 Mars 2018 (CE, 23/03/2018, n°402237), mais dans cette affaire, le caractère nosocomial avait été écarté puisque

« Considérant, d’une part, que la cour administrative d’appel a souverainement retenu, conformément aux conclusions du rapport d’expertise, que l’infection contractée par Mme C…en janvier 2003, au cours de son séjour au CHI d’Elbeuf-Louviers-Val de Reuil, avait été causée par la régurgitation du liquide gastrique, qui avait pénétré dans les bronches de la patiente en raison d’un trouble de la déglutition consécutif à l’accident vasculaire cérébral dont elle avait été victime ; qu’en déduisant de ces constatations, dont il résultait que l’infection était la conséquence non des actes pratiqués dans le cadre de la prise en charge de la patiente ni de son séjour dans l’environnement hospitalier mais de la pathologie qui avait nécessité son hospitalisation, que le dommage n’était pas dû à une infection nosocomiale au sens des dispositions citées ci-dessus du code de la santé publique, la cour n’a pas commis d’erreur de droit »

En début d’année, le Conseil d’Etat avait encore précisé sa jurisprudence en indiquant que « doit être regardée comme présentant un caractère nosocomial une infection survenant au cours ou au décours de la prise en charge d’un patient et qui n’était ni présente, ni en incubation au début de celle-ci, sauf s’il est établi qu’elle a une autre origine que la prise en charge, sans qu’il y ait lieu de tenir compte de ce que la cause directe de cette infection, avait le caractère d’un accident médical non fautif ou avait un lien avec une pathologie préexistante » (CE, 1er Février 2022, n° 440852). La Cour administrative d’appel de NANTES vient de faire application de cette jurisprudence dans un arrêt du 21 Juillet 2022 (CAA NANTES, 3ème Chambre, 21 Juillet 2022, n°22NT00295).

Il est particulièrement difficile alors pour les établissements de santé d’échapper à cette responsabilité, ce que vient confirmer l’analyse de l’arrêt du Conseil d’Etat du 15 Juillet 2022 (CE, 15 Juillet 2022, n°452391).

Sur le plan factuel et procédural, il convient de retenir que :

  • Mme G…, alors âgée de 96 ans, a reçu le 1er juillet 2016 une prothèse de hanche au centre hospitalier universitaire de la Martinique avant d’être transférée le 12 juillet 2016 pour des soins de suite et une rééducation au centre hospitalier Romain-Blondet de Saint-Joseph, où son état s’est dégradé et où elle a notamment contracté des plaies infectées aux jambes.
  • Elle a été reconduite le 9 septembre 2016 à son domicile, où elle est décédée le 6 octobre 2016.
  • Estimant que sa prise en charge au centre hospitalier Romain-Blondet avait été fautive, ses ayant droits, dont M. E… est le représentant unique, ont demandé à cet établissement de réparer divers préjudices évalués à 135 000 euros.
  • Le Tribunal administratif de Martinique a rejeté cette demande par un Jugement en date du 4 Décembre 2018
  • La Cour administrative d’appel de BORDEAUX a confirmé ce rejet par un arrêt en date du 11 Mars 2021

Pour rejeter la demande d’indemnisation des préjudices résultant de l’infection nosocomiale, la Cour administrative d’appel de BORDEAUX avait retenu que la patiente « qui présentait une dénutrition sévère, était particulièrement exposée à des difficultés de cicatrisation« .

Les ayants droits ont formé un pourvoi.

Le Conseil d’Etat va rapidement écarter une faute dans la surveillance de la patiente. Si les demandeurs soutenaient que les plaies aux jambes révélaient un « manquement fautif de l’hôpital à son devoir de surveillance de la patiente », le Conseil d’Etat approuve le raisonnement de la Cour administrative d’appel de BORDEAUX

  • Qui a relevé qu’il résultait des fiches de transmissions et observations que la patiente faisait l’objet d’un suivi diligent, attesté par des changements réguliers des pansements et des traitements locaux
  • pour en déduire que ses blessures ne pouvaient, contrairement à ce qui était soutenu, être regardées comme imputables à un défaut de surveillance fautif.

La faute, au sens de l’alinéa 1er du I de l’article L. 1142-1 du Code de la santé publique est écartée.

Puis, concernant l’infection nosocomiale, le Conseil d’Etat rappelle sa jurisprudence en rappelant que « doit être regardée, au sens de ces dispositions, comme présentant un caractère nosocomial une infection survenant au cours ou au décours de la prise en charge d’un patient et qui n’était ni présente ni en incubation au début de celle-ci, sauf s’il est établi qu’elle a une autre origine que la prise en charge« .

Il reproche à la Cour administrative d’appel d’avoir écarté l’infection nosocomiale au seul motif qu’elle présentait une dénutrition sévère et donc était particulièrement exposée à des difficultés de cicatrisation, « alors qu’un état initial comportant une exposition particulière à l’infection ne peut être regardé en lui-même comme l’origine de cette infection« .

Le Conseil d’Etat insiste au surplus, pour retenir le lien avec la prise en charge, en soulignant que « il ressortait des pièces du dossier qui lui était soumis et n’était plus contesté par le centre hospitalier que l’infection de Mme G…, qui n’était ni présente ni en incubation au début de sa prise en charge, avait été provoquée par le frottement des ridelles de son lit médicalisé« .

Le Conseil d’Etat fait ainsi référence à la précision apportée à sa définition de l’infection nosocomiale par son arrêt du 23 Mars 2018 (CE, 23/03/2018, n°402237) : « sauf s’il est établi qu’elle a une autre origine que la prise en charge ».

Ainsi, la Cour administrative d’appel a commis une erreur de droit et l’affaire est renvoyée devant elle pour statuer sur les préjudices imputables à l’infection nosocomiale.

Présente un caractère nosocomial une infection qui survient au cours ou au décours de la prise en charge d’un patient et qui n’était ni présente, ni en incubation au début de celle-ci, sauf s’il est établi qu’elle a une autre origine que la prise en charge : l’existence de prédispositions pathologiques et le caractère endogène du germe à l’origine de l’infection ne permettent pas d’écarter tout lien entre l’intervention réalisée et la survenue de l’infection (C.Cass., Civ. 1ère, 6 Avril 2022, n° 20-18513)

La Cour de cassation a l’occasion de revenir sur la notion d’infection nosocomiale et sa qualification, en écho à un arrêt très récent du Conseil d’Etat (CE, 1er Février 2022, n° 440852), qui a estimé que doit être regardée comme présentant un caractère nosocomial une infection survenant au cours ou au décours de la prise en charge d’un patient et qui n’était ni présente, ni en incubation au début de celle-ci, sauf s’il est établi qu’elle a une autre origine que la prise en charge, sans qu’il n’y ait lieu de tenir compte de ce que la cause directe de cette infection, avait le caractère d’un accident médical non fautif ou avait un lien avec une pathologie préexistante.

Cet arrêt de la 1ère Chambre civile de la Cour de cassation confirme une appréhension extensive de cette notion, qui sera d’autant plus difficile à combattre pour les établissements de santé (y compris une installation autonome de chirurgie esthétique qui constitue un service de santé, de sorte qu’elle est soumise à une responsabilité de plein droit en matière d’infections nosocomiales :  C.Cass., Civ. 1ère, 8 Décembre 2021, n°19-26191).

A la différence de la jurisprudence initiale du Conseil d’Etat, la Cour de cassation n’a pas distingué entre le caractère endogène (les gènes proviennent du patient lui-même) ou exogène (les germes ont une origine étrangère au patient) de l’infection (C.Cass., Civ. 1ère, 4 avril 2006, n°04-17491) :

« Attendu, d’abord, que la responsabilité de plein droit pesant sur le médecin et l’établissement de santé en matière d’infection nosocomiale n’est pas limitée aux infections d’origine exogène ;

qu’ensuite, seule la cause étrangère est exonératoire de leur responsabilité ; que la cour d’appel ayant constaté que c’était l’intervention chirurgicale qui avait rendu possible la migration du germe saprophyte dans le site opératoire et que la présence de ce germe sur la patiente elle-même constituait une complication connue et prévisible nécessitant, pour y remédier, une exploration de la sphère oto-rhino-laryngologique, a pu en déduire que l’infection survenue ne présentait pas les caractères d’une cause étrangère ; que les moyens ne sont donc pas fondés« .

Seul compte le rattachement aux soins (C.Cass., Civ. 1ère, 21 juin 2005, 04-12066), sachant que si la charge de la preuve pèse sur le patient, le recours aux présomptions est possible.

Si l’origine endogène ou exogène du germe importe peu, est-il malgré tout possible de prendre en compte les prédispositions du patient pour apprécier une éventuelle une infection nosocomiale ?

La 1ère Chambre civile de la Cour de cassation a déjà eu l’occasion de répondre par la négative, s’agissant, en l’occurrence, de l’âge du patient, qui majorait les risques d’infection, indiquant dans cet arrêt (C.Cass., Civ. 1ère, 28 Janvier 2010, n° 08-20571) :

« le droit de la victime à obtenir l’indemnisation de son préjudice corporel ne saurait être réduit en raison d’une prédisposition pathologique lorsque l’affection qui en est issue n’a été provoquée ou révélée que par le fait dommageable« .

Elle vient confirmer à double titre sa jurisprudence (C.Cass., Civ. 1ère, 6 Avril 2022, n° 20-18513).

Sur le plan factuel et procédural, il convient de retenir que :

  • le 26 décembre 2009, Monsieur X, présentant une fracture d’une cheville, a subi une ostéosynthèse pratiquée par M. [D] au sein d’une clinique
  • Les suites opératoires ont été compliquées par un gonflement de la cheville et une inflammation nécessitant une nouvelle intervention, à l’occasion de laquelle les prélèvements réalisés ont mis en évidence la présence d’un staphyloccus aureus multisensible.
  • Les 16 et 25 mars 2015, après avoir sollicité une expertise judiciaire, Monsieur X a assigné en indemnisation la clinique, le praticien et l’ONIAM.

Par u arrêt en date du 9 Juin 2020, la Cour d’appel de GRENOBLE a écarté le caractère nosocomial de l’infection post-opératoire à staphylocoque contractée par Monsieur X, survenue sur le site opératoire dans les jours suivant l’intervention chirurgicale, aux motifs que

  • il présentait un « état cutané anormal antérieur » caractérisé par la présence de plusieurs lésions
  • le germe retrouvé sur le site opératoire infecté correspondait à celui trouvé sur sa peau
  • selon l’expert judiciaire, son état de santé préexistant et son tabagisme chronique avaient contribué en totalité aux complications survenues

et donc notamment débouté le patient de ses demandes contre l’ONIAM.

Le patient a formé un pourvoi.

Sous le visa des articles L. 1142-1, I, alinéa 2, et L. 1142-1-1, 1°, du code de la santé publique, la 1ère Chambre civile de la Cour de cassation rappelle que

  • Selon le premier de ces textes, les établissements, services ou organismes dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins sont responsables des dommages résultant d’infections nosocomiales, sauf s’ils rapportent la preuve d’une cause étrangère.
  • Selon le second, ouvrent droit à réparation au titre de la solidarité nationale, les dommages résultant d’infections nosocomiales dans ces établissements, services ou organismes correspondant à un taux d’atteinte à l’intégrité physique ou psychique supérieur à 25 % déterminé par référence au barème mentionné au II du même article, ainsi que les décès provoqués par ces infections nosocomiales.
  • Doit être regardée, au sens de ces dispositions, comme présentant un caractère nosocomial une infection qui survient au cours ou au décours de la prise en charge d’un patient et qui n’était ni présente, ni en incubation au début de celle-ci, sauf s’il est établi qu’elle a une autre origine que la prise en charge.

Puis elle reproche à la Cour d’appel de GRENOBLE d’avoir privé son arrêt de base « par des motifs tirés de l’existence de prédispositions pathologiques et du caractère endogène du germe à l’origine de l’infection ne permettant pas d’écarter tout lien entre l’intervention réalisée et la survenue de l’infection« .

Dès lors que l’infection est survenue au décours d’un acte de soins, alors l’infection nosocomiale ne peut être écartée et il ne peut être question d’invoquer l’état antérieur du patient, ce que la Cour de cassation vient de confirmer.

Reste, dans certaines situations, le caractère inévitable de l’infection. La Cour de cassation n’aurait jamais pris expressément position sur cette question à notre connaissance. Pour le Conseil d’Etat, le caractère inévitable ne peut constituer un cas de force majeure exonératoire (CE, 17 Février 2012, n° 342366).